智能监管改革试点政策解读：赋能医药机构，筑牢基金安全防线

智能监管改革试点政策解读：赋能医药机构，筑牢基金安全防线 

2025年4月25日，国家医疗保障局正式印发《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），标志着我国医保基金监管迈入智能化、精准化的新阶段。本次试点旨在通过技术赋能与机制创新，构建“事前预警-事中拦截-事后追溯”的全链条监管体系。以下是政策核心要点解读：

一、试点核心目标：从“被动监管”到“主动合规”

“两库”落地应用

知识库与规则库（“两库”） 是国家医保局构建的智能监管核心工具。试点要求定点医药机构将国家公布的“两库”嵌入自建系统，实现对诊疗行为的实时规则校验，成为医保合规的“试验田”和“标杆”。

机构需动态维护本地化规则，区分事前提醒、事中审核、事后监管三级防线，形成风险防控梯次。

监管关口前移

通过事前提醒系统，在医生开具处方、结算医保费用时即时拦截违规行为，从源头减少基金滥用。目标是将事后检查发现的问题显著降低，推动机构主动合规。

二、试点实施路径：“两条腿走路”赋能机构

系统接入双模式并行

免费接入医保平台：所有机构可调用国家医保智能监管子系统，实时接收提醒；

自建系统深度整合：大型医疗机构可将“两库”直接嵌入院内HIS系统，结合临床场景优化规则应用。

例如：通过接口3101、3103与医保系统对接，实现结算单据上传前的预审预警1。

数据驱动全流程闭环管理

事前提醒：二级以上医疗机构接入率需超50%，遵从率保持合理水平，避免干扰正常诊疗；

事中审核：疑点数据“阳性率”需达50%以上，明确违规费用直接拒付，建立申诉-复审闭环流程；

事后追溯：运用生物识别、场景监控（如血透、精神科）捕捉“假病人、假病情”等欺诈行为。

三、技术赋能：AI与大数据的深度应用

· 智能风险筛查：通过机器学习分析历史数据，预测高风险行为并自动生成审核报告；

· 跨域数据整合：建立全国医保数据平台，归集事前提醒金额、事中疑点明细、事后追回单据等全量数据；

· 区块链防篡改：保障医保结算数据与监管痕迹的可信性与可追溯性。

四、试点申报与实施要求

1.申报条件严格筛选

· 地方政府需高度重视基金监管，且本地智能监管已有成效；

· 机构需已接入医保系统或自建提醒系统，未受过骗保处罚。

2.规模化与代表性并重

每省推荐3个统筹地区、10家机构（含8家医院、2家药店），覆盖不同级别、类型及专科领域。

五、行业影响：数智化转型的里程碑

此次试点是继2023年国家医保局发布“两库1.0版”后，对“人防”到“智防”战略的深化。对医药机构而言：

1. 降本增效：减少事后飞检违规风险，降低合规成本；

2. 能力建设：培育智能监管骨干（每地区2-3名），提升精细化管理水平；

3. 生态协同：通过数据反馈优化规则库，推动医保-医疗价值共生。