严监管时代，医院合规管理面临生死大考
医保基金是群众的“救命钱”，其安全关乎千家万户。近期，国家医保局公布2025年第一批飞行检查典型案例，多家大型公立医院、民营医院因严重违规被通报，暴露出医疗行业在内部管理、成本控制等方面的深层次问题。
内蒙古自治区某医院存在多达82项问题，违法违规涉及的金额高达3466.7万元。然而在规定的自查自纠时间内，该院退回的医保基金金额为零——直到飞检结束两周后，才退回区区3.23万元。
更严重的是，该院部分问题此前已被指出却未彻底整改，属于典型的“屡查屡犯”。
同样的情况在全国多地出现：
l 江西省九江市某医院被查出42项问题，涉及金额592.8万元，但该院仅自查退回1.96万元
l 河北省石家庄市某医院存在86项问题，涉及金额2000.9万元，自查退回仅108.2万元
l 重庆市某医院因过度检查、重复收费等问题，被处以退回违规资金并罚款392万余元的双重处罚
2025年医保飞检继续采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的突击方式。
多地检查组通过深夜“夜袭”医院，调取住院病历、核查患者身份、清点在院人数等方式精准发现问题。药品追溯码全场景应用，电子处方与智能系统无缝对接，从技术层面杜绝串换造假行为。
今年飞检范围从去年的六大重点领域扩展到九大领域，在心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学三大领域。
同时，首次将定点零售药店纳入重点检查对象，形成从医疗服务到药品销售的全链条监管。
今年国家医保局首次开展“回头看”，对往年已飞检过的医疗机构进行重点复查，确保整改落实到位，形成监管闭环。
这一措施专门针对那些认为“几年内不会再查”而产生懈怠思想的机构。
重复收费：重庆某医院同时收取泪道冲洗与泪小点扩张费用
分解收费：内蒙古某三甲医院将全腹部CT检查拆分为上腹、中腹、下腹三次收费，仅此一项违规金额超400万元
超标准收费：多家医院“骨密度测定”不按“次”计价，而是违规按部位收费
过度检查：河北省某医院对60岁以上患者普遍开展性激素检测（如促卵泡刺激素等），在缺乏临床依据的情况下，涉及金额达2000余万元
超范围执业：部分口腔机构在无种植资质情况下使用医保收取种植项目费用
中医诊疗乱象：包括埋针治疗未按规范操作、收费单位错误等情况
串换项目：重庆某民营医院将党参段串换为党参片上传医保系统
进销存不符：内蒙古某医院医用耗材进销存不符，超声耦合剂实际使用量远低于结算量
高价销售：部分民营医院违反协议，高价销售非中选药品
内蒙古某医院在飞检前自查退回金额为0元，飞检后也仅退回3.23万元，82项问题长期未整改。江西某医院自查退回金额不足违规总额的1%。
财务账目混乱、会计凭证缺失、发票附件不全等问题普遍存在，为违规行为提供了滋生的土壤。
重庆武隆区抽查的6家单位中，两家药店违规金额虽小（分别为462.2元与8776.91元），但折射出监管触角向基层延伸的趋势。
民营专科医院将自费中药热奄包串换为医保目录内“封包治疗”，甚至超说明书使用降糖药，涉案金额66.76万元。
2025年医保监管最显著的变化是处罚力度空前加大：
“处罚组合拳”：除追回违规资金外，普遍实施等额罚款，重庆某医院因违规被罚392万元
“医保驾照”制度全面实施：医务人员一个自然年度内记满12分者终止医保支付资格，记9分者暂停医保支付资格1-6个月
跨部门联合惩戒：加强与纪检监察机关信息贯通，对反复动员仍未自查到位的机构公开曝光
l 定期核查收费与项目的匹配性，杜绝分解、超标准收费
l 完善进销存管理，实现药品耗材全流程追溯
l 设立专门的医保管理岗位，配备专业人员
l 对照国家医保局发布的九大领域问题清单逐项核查
l 建立自查自纠台账，详细记录问题与整改情况
l 重点检查2023-2024年医保基金使用情况
积极接入医保智能监控系统，实现诊疗行为实时预警。如安徽医尔康医保飞检平台解决方案，通过成熟的数据接口获取方案、医保医学知识库及规则库，帮助各级医疗机构在医保管理活动中快速精准识别违规风险，从技术层面杜绝串换造假行为。
l 定期组织医保政策法规培训，重点学习DRG/DIP支付规则
l 开展案例警示教育，剖析医保违规典型案例
l 将合规意识融入每一位医务人员的日常工作中
医保飞检已从过去的“运动式抽查”彻底转向“常态化严管”。任何医疗机构若继续心存侥幸，试图触碰医保红线，终将付出“退费+罚款+信用降级”的惨痛代价。
在医保基金监管日益严格的大环境下，信息化手段成为医疗机构应对挑战的关键利器。通过构建智能监控体系，将合规管理前置化、日常化、智能化，医疗机构才能在保障医保基金安全的同时，实现自身的可持续发展。
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2025-06-17
