病案首页中入院病情的填写要求是什么
案首页是医疗质量管理与医保支付的重要依据，其中“入院病情”的填写直接关系到疾病诊断的准确性、医疗资源的合理分配以及医保费用的合规结算。为帮助医疗机构规范填写，医尔康结合国家卫健委《住院病案首页数据填写质量规范》，梳理了“入院病情”的填写要求及常见场景解析。
一、什么是“入院病情”？
“入院病情”指患者入院时对当前疾病的评估状态，需通过对比出院诊断与入院时的病情判断进行填写，分为以下4种情况：
1. 情况一：“有”
定义：出院诊断在入院时已明确存在。
填写场景：
患者因“高血压3级”入院，入院时已确诊高血压且需药物治疗。
术前诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，入院时通过影像学检查明确结石存在。
关键点：需有明确的入院检查、检验或病史记录支持诊断。
2. 情况二：“临床未确定”
定义：出院诊断在入院时为可疑或待排查状态。
填写场景：
患者因“发热待查”入院，入院时考虑“肺炎”但未确诊，后经检查确诊。
术前怀疑“肺癌”可能，但入院时未行病理检查，术后确诊。
关键点：需体现入院时医生对诊断的“不确定性”，如“待查”“可能”“疑似”等表述。
3. 情况三：“情况不明”
定义：出院诊断在入院时无相关症状或体征，且无法通过现有检查发现。
填写场景：
患者因“骨折”入院，住院期间突发“深静脉血栓”，入院时无下肢肿胀、疼痛等症状。
新生儿出生时无异常，住院期间发现“先天性心脏病”，入院时未行心脏超声检查。
关键点：强调诊断的“隐匿性”，需与“临床未确定”区分（后者有怀疑但未确诊）。
4. 情况四：“无”
定义：出院诊断为住院期间新发生的疾病，且入院时明确不存在。
填写场景：
患者因“胃癌”入院手术，术后发生“切口感染”，入院时无感染症状。
住院期间因长期卧床引发“肺部感染”，入院时胸部X光片正常。
关键点：需明确“新发生”且“入院时无”，避免与“情况不明”混淆。
二、填写常见误区与注意事项
混淆“临床未确定”与“情况不明”
❌ 错误：将“术后肺炎”（入院时怀疑但未确诊）填为“情况不明”。
✅ 正确：应填“临床未确定”，因入院时已有怀疑依据。
忽视“无”的适用场景
❌ 错误：将“压疮”（住院期间新发）填为“情况不明”。
✅ 正确：应填“无”，因入院时皮肤检查无异常且无压疮风险。
依赖主观判断，缺乏客观依据
填写需结合入院记录、检查检验报告等客观资料，避免仅凭医生记忆或出院诊断倒推。
三、规范填写的意义
医疗质量评价：准确反映医院对疾病的早期识别能力。
医保合规结算：避免因填写错误导致医保拒付或罚款（如将“无”填为“有”可能涉及过度医疗）。
DRG/DIP支付改革：入院病情影响病例分组，进而影响医保支付标准。
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