病案首页中其他诊断的填写顺序是什么？

病案首页中其他诊断的填写顺序是什么

病案首页是医疗数据管理的核心载体，其中“其他诊断”的填写顺序直接影响疾病编码准确性、医疗质量评价及医保支付合规性。为帮助医疗机构规范填写，医尔康依据国家卫健委《住院病案首页数据填写质量规范》，梳理了“其他诊断”的填写逻辑与实操要点。

一、什么是“其他诊断”？

“其他诊断”指患者住院期间并发或合并的、除主要诊断外的其他疾病，包括：

并发症：由主要诊断直接引发的疾病（如糖尿病足是糖尿病的并发症）。

合并症：与主要诊断无直接因果关系，但同时存在的疾病（如高血压合并冠心病）。

其他伴随疾病：住院期间新发现或需治疗的疾病（如肺炎患者住院期间确诊“低钾血症”）。

注意：其他诊断≠无关疾病，需满足“对患者医疗过程有影响”或“需临床关注”的条件。

二、其他诊断的填写顺序原则

根据疾病与主要诊断的关联性、病情严重程度及治疗优先级，遵循以下顺序：

1. 优先填写主要疾病的并发症

定义：由主要诊断直接导致的疾病，需优先记录以体现疾病发展链条。

示例：

主要诊断：2型糖尿病

其他诊断顺序：

① 糖尿病酮症酸中毒（并发症，直接由糖尿病引发）

② 糖尿病视网膜病变（并发症，长期糖尿病导致）

③ 高血压（合并症，与糖尿病无关但需治疗）

2. 次填合并症，按病情轻重排序

定义：与主要诊断无直接因果关系，但影响治疗或预后的疾病。

排序规则：病情较重、对医疗过程影响更大的疾病在前。

示例：

主要诊断：急性心肌梗死

其他诊断顺序：

① 慢性心力衰竭（合并症，严重影响心功能）

② 2型糖尿病（合并症，需控制血糖）

③ 高脂血症（合并症，相对影响较小）

3. 最后填写未治疗的疾病

定义：住院期间未针对其开展治疗，但需记录的疾病（如既往病史、体检异常）。

示例：

主要诊断：社区获得性肺炎

其他诊断顺序：

① 呼吸衰竭（并发症，已行机械通气治疗）

② 慢性阻塞性肺疾病（合并症，需吸氧治疗）

③ 脂肪肝（未治疗，仅记录）

三、填写常见误区与避坑指南

误区1：混淆并发症与合并症

❌ 错误：将“糖尿病肾病”（糖尿病并发症）填为合并症。

✅ 正确：明确疾病因果关系，并发症需优先填写。

误区2：按疾病编码字母顺序填写

❌ 错误：将“I21.9（心肌梗死）”填在“E11.9（糖尿病）”之前，仅因编码字母靠前。

✅ 正确：以临床逻辑为准，与编码无关。

误区3：遗漏影响治疗的合并症

❌ 错误：未填写“肾功能不全”，仅因患者未行透析。

✅ 正确：即使未治疗，若影响药物选择（如避免肾毒性药物），仍需记录。

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