DRG/DIP3.0基层病种同病同付政策有哪些变化全解析

DRG/DIP3.0基层病种同病同付政策有哪些变化全解析

国家医保局DRG/DIP3.0 版分组方案，把分级诊疗导向深度嵌入付费分组规则，正式出台国家层面基层病种清单。过去，同一病种在不同等级医疗机构，受分组、权重、分值测算口径影响，支付标准差异较大，部分常见病、多发病依旧向大医院集中，基层医院承接能力难以发挥。

3.0版本明确DRG基层病种31个、DIP 基层病种127个，推行统筹区内同病同付，引导常见病、适宜治疗向下转诊，推动分级诊疗落地。那么基层病种清单具体如何执行，对医院编码、分组结算带来哪些实际影响？

依据国家医保局《按病组（DRG）付费 3.0 版分组方案》《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》相关要求，基层病种的规则调整、适用范围与落地要求如下：

一、分组本体：国家统一基层病种清单，允许地方适度扩充

DRG-3.0规则：划定31个国家基层 DRG 病组，以轻症、常见病、常规保守治疗、简单操作类病种为主。同一病组，在统筹区内二级、基层医疗机构执行统一病组权重，落实同病同付。三级医院收治基层病种不执行该套权重，按原有病组标准结算。

DIP-3.0规则：国家给出127个基层核心病种，覆盖内科慢病保守治疗、简单外科处置、普通康复等。统筹区内基层、二级医院收治，使用同一套病种分值。

本地化调整：各地可结合本地医疗资源实际，在国家清单基础上增补本地基层病种，不得随意删减国家划定的基层病种，调整方案需要备案。

二、解决的核心痛点：破解基层收治收益低，推动分级诊疗落地

2.0 版本运行阶段暴露两类现实问题：

现实问题 1：同样的常见病，基层医院收治病例费用低，测算出的权重、分值偏低，收治基层病种经济效益差，基层医院接收转诊动力不足。

现实问题 2：轻症大量留在三甲医院，挤占优质医疗资源，分级诊疗缺少支付端抓手。

3.0 版改革价值：通过 “同病同付”，抹平二级与基层医院之间的支付差距，基层医院收治基层病种可以拿到合理的医保支付，激励基层承接常见病；同时倒逼三级医院逐步回归急危重症诊疗定位。

三、医院病案编码与入组关键规则

基层病种红利生效，前提是病案首页、医保结算清单诊断与操作编码准确，编码偏差会直接影响是否命中基层病种。

填报要点：严格按照临床实际填写主要诊断、手术操作，不得为了归入基层病种人为修改主要诊断；必须完整填报治疗方式，区分保守治疗与手术治疗。

入组边界：基层病种仅针对国家清单内的病种；患者病情复杂、合并严重并发症，实际已经不属于轻症范畴，即使诊断落在基层病种目录，也不适用基层同病同付政策，按普通病组入组结算。

风险提示：医保智能审核、飞行检查将重点监控基层病种病例，核查病例实际病情、诊疗行为与编码匹配情况，严禁将重症病例人为包装为基层病种，规避套取医保支付的违规风险。

四、落地实施时间与医院应对要点

时间节点：2026-12-31前完成切换准备，2027-03-31全国正式落地应用，各统筹地区完成基层病种本地化映射、权重分值校准，开展模拟结算。

各级医院重点工作：

面向临床科室、病案编码员开展专项培训，吃透国家基层病种清单、入组边界与排除情形；

梳理本院历史病例，统计基层病种收治占比，开展2.0、3.0 双版本模拟结算，评估收益变化；

完善院内质控，在医保结算清单质控模块增加基层病种专项校验，识别人为篡改主要诊断等风险；

三级医院优化转诊流程，将符合条件的轻症病例向下转诊；基层医疗机构做好承接能力建设，规范病历编码。

五、总结与启示

基层病种清单+同病同付，是DRG/DIP3.0从单纯控费转向兼顾分级诊疗的标志性调整。用支付杠杆引导医疗资源合理分流，既提升基层医院收治常见病的积极性，也对病案编码质控提出更高要求。

对于医疗机构，无论三级、二级还是基层医院，都需要准确把握基层病种的适用边界。编码真实规范是享受政策红利的基础，一旦出现编码人为调整，将面临医保飞检追责。提前梳理病种、开展模拟测算、完善质控流程，是平稳切换3.0版本的重要保障。

六、安徽医尔康：DRG/DIP3.0 版整体解决方案服务商

DRG/DIP3.0新增基层病种规则，带来分组映射、病种识别、病案质控、模拟结算等一系列改造工作。安徽医尔康深度解读国家3.0政策，为各级医疗机构提供全套适配解决方案，助力医院平稳完成版本切换。

DRG/DIP分组器适配改造：完整落地国家基层病种清单，支持地方自定义扩充基层病种配置；

医保结算清单&病案智能质控系统：新增基层病种专项校验，识别错入基层病种、人为篡改主要诊断等风险；

DRG/DIP医院运营管理平台：支持2.0/3.0双版本模拟结算，统计基层病种收治占比，评估医保收益变化；

医保支付改革咨询服务：基层病种专项培训、编码辅导、新旧版本切换全流程咨询服务。

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