DIP平稳落地的关键：一文讲透实施风险与审核实战要点

DIP平稳落地的关键：一文讲透实施风险与审核实战要点

在DIP支付方式改革全面落地的背景下，医院运营与医保管理的核心焦点已从规模扩张转向精细化成本与质量管控。低标入院、分解住院、费用转移、低码高编已成为监管重点与医院内部风险防控的关键环节。医尔康结合国家医疗保障局《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策规范，基于实操数据系统梳理这四大风险的本质、表现及精准审核策略，助力医疗机构构建合规高效的运营防火墙。

一、低标入院，指患者未达到正常的住院标准收入院治疗。

审核要点：

✅ 住院天数，时间过短，常见1至2天；

✅ 病情轻微稳定 只需口服药物治疗即可；

✅ 检验检查占比过高，以健康查体为主要目的。

二、分解住院，指将应当一次连续完成的住院过程，人为地分解为多次的住院治疗。

审核要点：根据住院人次人头比、再入院人数占比等指标，可提取1至2天、3天、7天、14天再入院数据，进行集中筛查。

✅ 参保人同一诊断、同一医疗机构短时间再次入院，包括同一医院以转科治疗的形式重新办理入出院的手续；

✅ 同一医院同一科室因非同一疾病连续办理出入院手续的，如果病人在不符合出院的标准情况下被转为自费，一段时间后再度入院或短时间内无突发急危重症，由同种病例再次入院。

三、费用转移，指入院的检验、检查、药品、耗材、诊疗项目等有关费用，在门诊或院外支出未记入住院费用。

审核要点：

✅ 对某一病种的平均佳院费用平均药品费用、平均卫生材料费用等指标的变化进行分析；

✅ 针对住院期间患者在门诊缴费清单进行分析。

四、低码高编，指人为故意或编码错误，将患者较轻的主要诊断和治疗操作编码串换为权重更高的主要诊断和操作编码。

审核要点：

✅ 审核主要诊断是否符合ICD-10的编码要求，是否符合三最原则，即资源消耗最多、住院时间最长、核对主要诊断是否与手术操作和药品使用相符，避免虚假诊断。

✅ 诊断是否存在虚增其他诊断的情况，即通过增加不必要的诊断来提高病例分值，确认次要诊断是否有临床依据，避免无依据的诊断增加，审核编码是否准确，检查编码是否适合医保结算清单填写的规范。

五、安徽医尔康：DRG/DIP解决方案领先服务商

面对DIP支付改革精细化管理的要求，安徽医尔康凭借对核心政策与分组逻辑的深度理解，为医疗机构提供贯穿事前、事中、事后的全流程、智能化解决方案，助力医院实现从“规模扩张”到“价值医疗”的平稳转型。包括：

智能审核风控：实时监控“低标入院、费用转移”等核心风险，提供事中预警与数据溯源。

医保清单质控：智能校验诊断与编码逻辑，提供模拟分组与盈亏预判，从源头提升病案质量。

医院精益运营管理：深入分析病种绩效与成本，优化诊疗路径，为管理层提供数据决策支持。

医尔康通过“系统+数据+咨询”的服务模式，助力医院筑牢合规防线，实现医疗质量、运营效率与医保效益的协同提升。

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