DIP中费用异常病例怎么结算？

DIP中费用异常病例怎么结算

在DIP支付方式下，针对经疾病严重程度辅助分型调整，并充分考虑个体特异变化校正后，医疗费用仍显著偏离常规标准的病例，医保结算已构建了一套清晰明确、操作性强的处理机制。这一机制既确保了支付体系对常见诊疗场景的有效覆盖，又能公平、合理地应对特殊医疗情况。

一、费用超低病例的结算规则

当病例的实际住院费用显著低于常规水平时，按以下方式结算：

（一）识别标准：

通常将费用低于同级别定点医疗机构该病种支付标准50% 的病例，定义为费用超低病例。

（二）分值计算方式：

超低病例的最终分值并非直接采用原始病种分值，而是通过公式校正：

最终分值 = 该病例所属的病种分值 × 医疗机构等级系数 × 费用超低病种分值校正系数。

关键点：此处引入的“费用超低病种分值校正系数”通常小于1，意味着对疑似治疗不足或数据异常的病例，其结算支付会进行调减，以引导医疗机构合理诊疗。

二、费用超高病例的结算规则

当病例因病情复杂、出现严重并发症或使用高值耗材等原因，导致费用异常高于常规水平时，结算规则如下：

（一）识别标准：

通常将费用达到同级别定点医疗机构该病种支付标准2-3倍的病例，定义为费用超高病例。

（二）分值计算方式：

超高病例的结算旨在对合理的超支给予补偿，其计算公式为：

最终分值 = 该病例所属的病种分值 × 费用超高病例分值校正系数 × 医疗机构等级系数。

关键点：此处的“费用超高病例分值校正系数”通常大于1。该系数需根据地方医保部门的具体规则，结合病例的诊疗必要性评审结果确定，确保为合理的超高费用“保底”，同时防范不合理支出。

三、规范结算的核心意义

Ø 保障医院权益：通过对合理超高费用的校正支付，避免医院因收治重症患者而亏损，保障其救治疑难危重患者的积极性。

Ø 维护基金安全：通过对异常低费用的调减支付，抑制可能存在的治疗不足、数据不实或分解收费等行为，确保医保基金高效使用。

Ø 促进公平精准：建立费用异常病例的特殊结算通道，使DIP支付体系更加科学、公平，能更好地适应临床实际的复杂性。

请注意：上述费用超低、超高的具体倍数标准（如50%、2-3倍）及校正系数的具体数值，最终以各地医疗保障部门发布的官方实施细则为准。医疗机构在具体操作中应严格遵循本地化政策。

四、安徽医尔康：DRG/DIP解决方案领先服务商

面对DIP支付下异常病例结算的复杂性，安徽医尔康基于对分组与结算政策的深度理解，提供智能化的整体解决方案，帮助医疗机构精准识别、合规处理费用异常病例，实现精细化运营。包括：

DRG/DIP分组器开发与部署：贴合国家医保政策，支持本地化规则配置；

医院DRG/DIP运营管理系统：覆盖DRG/DIP智能监控、医保结算清单质控、病案质控、成本核算、绩效分析等模块；

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