DRG付费中的0000组和QY组是什么？有什么区别？

DRG付费中0000组和QY组全解析

0000组和QY组是与一般病组的命名规则不同的特殊分组，可统一理解为“非常病组”——即无法正常进入常规DRG病组的异常病例分组，二者均属于DRG分组异常的范畴，但形成原因、分组逻辑、应对方式有着本质区别，核心差异主要体现在形成原因和分组场景上，具体解析如下：

一、第一步：编码异常致未入组——DRG付费中0000组的核心解析

根据CHS-DRG 1.1版释义，0000组（即未入组）是指由于疾病诊断编码、手术操作编码填写不规范等原因，导致病例不能正常入组的特殊分组，属于“编码层面”导致的分组异常，也是医疗机构可主动规避的分组问题。

核心定义：0000组本质是“编码异常导致的未入组病例集合”，具体包括两种情况：一是病例的主要诊断编码不在任何MDC（主要诊断大类）的主诊表中，无法进入任意MDC；二是病例虽进入某一MDC，但无法进入该MDC内的任意内科ADRG（核心疾病诊断相关分组），且无匹配的手术/操作可进入外科组或非手术室操作组。

形成原因：核心原因是病案编码不规范，常见情况包括：使用医保灰码（00码）、分类码作为主要诊断或主要手术操作编码；诊断编码、手术操作编码填写错误、漏填、错填；编码与临床实际诊疗不符，未遵循国家医保版编码标准等，导致DRG分组器无法识别病例信息，无法完成正常分组。

关键特征：与病例的临床诊疗逻辑无关，核心问题出在病案编码环节；属于可避免的分组异常，只要规范编码填写、提升编码质量，就能有效减少0000组病例的出现；不区分MDC大类，所有编码异常、无法正常入组的病例，均统一归入0000组，无细分亚组。

案例补充：某病例主要诊断为“肾结石伴有输尿管结石”，编码填写为N20.200，行内科治疗，但该主诊编码不在任何MDC的主诊表中，DRG分组器无法识别该编码对应的MDC大类，因此该病例直接进入0000组，无法正常参与DRG结算。

二、第二步：逻辑不符致歧义——DRG付费中QY组的核心解析

QY组（歧义组）是指与主要诊断无关的手术病例组，属于“分组逻辑层面”导致的分组异常，核心问题是病例的主要诊断与主要手术操作不匹配，与编码填写规范与否无直接关联，部分情况下属于不可完全避免的分组异常。

核心定义：QY组是针对“主要诊断与主要手术操作不匹配”的病例设立的特殊分组，具体是指病例的主要诊断可以被分入某个MDC（主要诊断大类），但主要诊断与主要手术操作不在同一个MDC内，或主要诊断对应的是内科诊疗，却出现了外科手术操作，导致分组逻辑冲突，无法进入常规DRG病组。

形成原因：核心原因是分组逻辑错误，常见情况包括：主要诊断与主要手术操作分属不同的MDC大类；主要诊断仅属于内科组ADRG，却填写了外科手术操作；主要诊断与主要手术操作的临床诊疗逻辑不匹配，即手术操作并非针对主要诊断开展，二者无直接关联，导致DRG分组器无法匹配到对应的常规病组。

关键特征：与编码规范无关，即使诊断和手术编码均填写正确，若二者逻辑不匹配，仍会进入QY组；每个MDC（主要诊断大类）都有可能存在对应的QY组，通常以“IQY”“BQY”“DQY”等细分编码表示，对应不同MDC的歧义病例，并非统一归为一个QY组；部分情况下因DRG分组器不完善，也可能导致正常诊疗逻辑的病例误入QY组，此类情况属于不可避免的分组异常。

实操案例：正如大家常见的典型情况，某病例主要诊断为“脊柱骨关节病”（属于骨骼肌肉系统疾病，对应MDCI大类），主要手术操作却是“白内障摘除伴人工晶体一期置入术+白内障超声乳化抽吸术”（属于眼和附器疾病，对应MDCF大类），该病例的主要诊断与主要手术操作明显分属不同MDC，临床诊疗逻辑无关联、不匹配，因此该病例无法进入常规DRG病组，最终进入IQY组（骨骼肌肉疾病及功能障碍对应的QY组），属于典型的QY组病例。

再补充一例：某病例主要诊断为“骨继发恶性肿瘤”（属于MDCI大类），主要手术操作是“分子靶向治疗”（仅存在于MDCQ和MDCR大类），主诊与主手分属不同MDC，逻辑不匹配，最终进入IQY组；若将主要诊断调整为“恶性肿瘤免疫治疗”（编码Z51.801），则可正常进入对应常规DRG病组。

三、第三步：核心差异速区分——0000组和QY组的核心区别汇总

为帮助医疗机构快速区分二者，避免混淆，结合上述解析，将0000组和QY组的核心区别汇总。

核心成因不同（最关键区别）：0000组的核心成因是编码不规范（如灰码、错码、漏码），导致分组器无法识别病例信息；QY组的核心成因是分组逻辑错误，即主要诊断与主要手术操作不匹配，与编码规范与否无直接关联，编码正确也可能进入QY组。

分组逻辑不同：0000组是“无法识别编码→无法进入任何MDC或对应ADRG→统一归入0000组”，不区分MDC大类；QY组是“可识别编码、可确定MDC→但主诊与主手不匹配→归入对应MDC的QY细分组”，每个MDC都可能有对应的QY组，有明确的MDC归属。

可避免性不同：0000组属于可完全避免的分组异常，通过规范编码填写、加强编码质控、提升编码人员专业水平，即可大幅减少甚至杜绝；QY组部分可避免（如因主诊主手选择错误导致的），部分不可避免（如因分组器不完善导致的），无法完全杜绝。

医保支付影响不同：0000组通常按两种方式支付，若属于分组方案未覆盖，参照按项目付费；若属于编码不规范导致，按本地分组方案最低点数/权重支付或不予支付；QY组支付方式各地不同，常见按实际费用折算点数的60%支付、按所在MDC最低权重组支付，或按对应内科组支付，整体支付标准普遍低于常规病组，均会导致医疗机构医保收益受损。

应对重点不同：0000组的应对重点是“规范编码管理”，加强病案编码质控；QY组的应对重点是“规范主诊主手选择”，确保二者临床逻辑匹配，同时加强与医保部门沟通，优化分组器配置。

四、第四步：风险应对明方向——DRG分组异常（0000组、QY组）的应对要点与风险提示

对于医疗机构而言，0000组和QY组均属于DRG分组异常，会直接影响医保结算效率，导致医保回款延迟、支付金额降低，甚至面临医保处罚，因此必须重点关注、科学应对。

针对0000组的应对措施：一是加强编码人员培训，提升编码专业水平，熟练掌握国家医保版编码标准，杜绝灰码、错码、漏码的使用；二是建立编码质控机制，对病案编码进行双人审核，重点核查主要诊断、手术操作编码的准确性、规范性，及时纠正编码错误；三是部署智能化编码质控系统，将灰码校验、编码匹配规则纳入系统，实时提醒编码异常，提升编码质量，从源头减少0000组病例。

针对QY组的应对措施：一是加强临床医师与病案管理人员的协同培训，明确主要诊断与主要手术操作的选择原则，确保二者临床逻辑匹配，手术操作需针对主要诊断开展；二是规范病案首页填写，确保病名规范、书写标准、诊断齐全，修饰词与限定词不随意省略或修改；三是对已进入QY组的病例进行复盘分析，区分是主诊主手选择错误导致，还是分组器不完善导致，针对性优化；四是加强与医保部门的沟通，反馈分组器存在的问题，推动分组器优化升级，减少不合理的QY组病例。

五、总结与启示

DRG付费中的0000组和QY组，虽均属于分组异常的“非常病组”，但二者的核心成因、分组逻辑、应对方式有着本质区别：0000组是“编码问题”导致的可避免异常，QY组是“逻辑问题”导致的部分可避免异常，二者均会影响医疗机构的医保收益与运营效率。

深刻理解二者的核心区别与形成原因，是做好DRG分组管理、规避结算风险的关键。在DRG付费模式下，病案编码的规范性、主诊主手选择的合理性，直接决定了病例能否正常入组，进而影响医保结算结果。因此，持续提升病案质量、规范编码管理、强化主诊主手选择培训，是医疗机构减少0000组、QY组等分组异常，维护合理医保收益、实现精细化运营的核心根基。

六、安徽医尔康：DRG/DIP解决方案领先服务商

面对DRG/DIP支付下异常病例结算的复杂性，安徽医尔康基于对分组与结算政策的深度理解，提供智能化的整体解决方案，帮助医疗机构精准识别、合规处理费用异常病例，实现精细化运营。包括：

DRG/DIP分组器开发与部署：贴合国家医保政策，支持本地化规则配置；

医院DRG/DIP运营管理系统：覆盖DRG/DIP智能监控、医保结算清单质控、病案质控、成本核算、绩效分析等模块；

医保支付方式改革咨询：协助医疗机构适应DRG/DIP付费模式，优化诊疗流程。

医尔康全国代理招募计划同步启动，诚邀具备医疗行业资源的合作伙伴加入，共同推动DRG/DIP在全国范围内的落地应用，共享医疗信息化蓝海市场！

欢迎医院致电咨询！全国代理招募全面开启！

扫描二维码添加微信咨询（徐总监）

咨询热线：13395512020（徐总监）