DRG和DIP如何支持医疗机构开展新技术、新项目全解析

DRG和DIP如何支持医疗机构开展新技术、新项目全解析

DRG和DIP付费模式下，每个病组病种有一个支付标准，当医疗机构开展新技术新项目时，医疗费用往往高于常规医疗技术项目。支付方式改革是支持创新的，DRG/DIP支付方式中，专门有特例单议机制，对支持新药新技术合理应用具有重要意义。主要做法包括：一是将新技术新项目纳入按项目付费范围；二是对于无相应历史数据的，新技术、新项目的特殊病组进行整组单议；三是开展新技术新项目的医疗机构，可向医保经办机构申请调整病组点数等。下一步还将探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术，在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

一、核心支撑：特例单议机制——为技术创新破解支付难题

DRG/DIP支付方式改革的核心目标之一是支持医疗技术创新，而特例单议机制正是实现这一目标的关键抓手。该机制打破了常规病组支付标准的限制，针对新技术、新项目的特殊性，提供个性化、差异化的支付支持，有效解决了新技术、新项目费用偏高与常规支付标准偏低的矛盾，激发医疗机构技术创新的积极性。

机制内涵：特例单议机制是指，医疗机构开展的符合国家、省、市医疗技术规范，且未被纳入常规DRG/DIP病组、无历史数据参考，或费用明显高于常规技术的新技术、新项目，可向当地医保经办机构申请单独审核、单独定价、单独支付，确保医疗机构开展新技术、新项目的合理成本得到补偿，避免因支付不足影响创新积极性。

适用范围：涵盖各类医疗新技术、新项目，包括但不限于新的手术方式、新的诊疗技术、新的康复手段、新的诊断方法等；同时适用于与新技术、新项目配套使用的新药、新耗材，确保技术创新与物资保障同步获得支持。

二、具体做法：三大举措，全方位支持新技术、新项目落地

围绕特例单议机制，DRG/DIP支付方式通过三大具体举措，为医疗机构新技术、新项目的开展提供全流程支付支持，兼顾合规性与可操作性，确保政策落地见效，让医疗机构能够安心开展技术创新。

（一）第一步：将新技术、新项目纳入按项目付费范围

核心操作：对于刚开展、尚未积累足够病例数据，无法纳入常规DRG/DIP病组，且费用难以按病组支付标准结算的新技术、新项目，医保部门将其暂时纳入按项目付费范围，按照实际发生的合理医疗费用进行结算，确保医疗机构开展新技术、新项目的成本得到及时、合理补偿。

关键细节：纳入按项目付费的新技术、新项目，需符合国家医疗技术临床应用管理相关规定，经过医院伦理委员会审核、医务部门备案，同时向医保经办机构提交技术说明、成本测算报告、临床应用方案等相关材料，经医保部门审核通过后，方可执行按项目付费；医保部门会定期对新技术、新项目的临床应用情况、费用控制情况进行监测，待积累足够病例数据后，再逐步纳入DRG/DIP病组管理。

（二）第二步：对无历史数据的新技术、新项目特殊病组整组单议

核心操作：对于部分新技术、新项目，其诊疗模式、资源消耗与现有DRG/DIP病组差异较大，无相应历史数据参考，无法归入任何常规病组，医疗机构可向医保经办机构申请“特殊病组整组单议”，由医保部门组织临床专家、医保专家、编码专家组成审核小组，结合新技术的临床价值、资源消耗、成本水平等因素，单独制定该特殊病组的支付标准（权重/点数），实现“一组一议、精准支付”。

关键细节：申请整组单议的新技术、新项目，需具备明确的临床应用价值，能够提升诊疗质量、改善患者预后，且具有一定的推广前景；医疗机构需提交详细的病例资料、成本测算报告、临床疗效分析等材料，审核小组将重点审核新技术的合理性、必要性、成本合理性，确保支付标准既保障医疗机构合理收益，又兼顾医保基金安全。

（三）第三步：允许申请调整病组点数/权重，保障合理收益

核心操作：对于已纳入DRG/DIP病组，但由于开展新技术、新项目导致诊疗成本显著增加，常规病组点数/权重无法覆盖合理成本的情况，开展新技术、新项目的医疗机构，可向医保经办机构申请调整该病组的点数/权重，提高支付标准，确保医疗机构开展新技术、新项目的合理收益不受影响。

关键细节：申请调整病组点数/权重时，医疗机构需提供详细的成本对比分析报告，明确新技术与常规技术的成本差异、诊疗效果差异，同时提交相关病例数据、费用清单等佐证材料；医保部门会结合医疗机构提交的材料，组织专家进行审核，对确因开展新技术导致成本增加的，合理调整病组点数/权重，实现“成本与支付匹配”，既支持技术创新，又保障医保基金的合理使用。

三、未来探索：除外机制加持，持续强化创新支持力度

为进一步优化DRG/DIP对医疗机构新技术、新项目的支持力度，破解技术创新过程中的支付难题，国家医保局明确提出，下一步将探索建立DRG/DIP除外机制，进一步完善支付支持体系，为新技术、新项目的开展提供更全面、更灵活的保障。

除外机制核心内容：对符合条件的新药、新耗材、新技术，在临床应用初期，可将其从DRG/DIP病组费用中剔除，实行“除外支付”——要么按项目付费，要么在常规病组权重/点数的基础上予以加成支付，确保新技术、新项目的合理成本得到充分补偿；待新技术、新项目临床应用成熟，积累足够病例数据后，再将其纳入DRG/DIP病组管理，实行常规付费。

核心优势：除外机制进一步打破了常规病组支付的限制，针对新药、新耗材、新技术的特殊性，提供更灵活的支付方式，有效解决了新技术应用初期“成本高、数据少、支付不足”的痛点；同时，通过“初期除外、后期纳入”的模式，既支持了技术创新，又保障了DRG/DIP支付体系的稳定性，实现了“创新支持与基金安全”的双赢。

四、医疗机构实操建议：精准把握政策，高效推进新技术、新项目落地

对医疗机构而言，要充分借助DRG/DIP支付政策支持，高效推进新技术、新项目落地，需重点把握以下几点，确保精准享受政策红利，规避运营风险：

加强政策学习，明确支持范围：组织医保科、医务科、临床科室负责人等相关人员，深入学习DRG/DIP支付政策、特例单议机制及除外机制相关要求，明确哪些新技术、新项目可享受支付支持，掌握申请流程、所需材料等核心细节，避免因政策不熟悉导致无法享受支持。

规范申请流程，完善佐证材料：开展新技术、新项目后，及时向医保经办机构提交申请，按要求准备技术说明、成本测算报告、病例资料、临床疗效分析等佐证材料，确保材料真实、完整、规范，提高申请通过率；同时，配合医保部门的审核、监测工作，及时提供相关补充材料。

强化成本管控，提升创新效益：在开展新技术、新项目的同时，加强成本精细化管理，优化诊疗流程，合理控制设备、耗材、人力等成本，在享受政策支持的基础上，提升技术创新的经济效益；同时，注重新技术、新项目的临床疗效，提升患者满意度，推动新技术、新项目的长期推广。

依托智能化工具，提升申请效率：借助DRG/DIP智能运营管理系统，精准测算新技术、新项目的成本，梳理病例数据，生成规范的申请材料，提升申请流程的效率；同时，通过系统实时监测新技术、新项目的费用、入组等情况，及时调整运营策略，确保技术创新与合规运营同步推进。

五、总结与启示

DRG/DIP支付方式改革并非简单的“按病组付费”，而是兼顾“基金安全、医疗质量、创新发展”的综合性改革，其设立的特例单议机制、三大支持举措及未来探索的除外机制，为医疗机构开展新技术、新项目提供了全方位、多层次的支付支持，有效破解了技术创新过程中的支付难题，激发了医疗机构技术创新的积极性。

对医疗机构而言，新技术、新项目的开展是提升核心竞争力、实现高质量发展的关键，而DRG/DIP支付政策正是推动技术创新的重要支撑。唯有精准把握DRG/DIP政策要求，熟练运用特例单议机制，规范申请流程，强化成本管控，才能充分享受政策红利，高效推进新技术、新项目落地，既为患者提供更优质的医疗服务，也实现自身的可持续发展。

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