国家医保局新规构筑医保基金全流程“安全堤坝”，52万家定点医疗机构迎来管理升级的关键时刻。
6月24日，国家医疗保障局正式发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，针对医保基金监管推出系统性强化措施。
新政策从“进”、“管”、“出”三大环节入手，设立6个月政策辅导期，严控新增机构资质，推行“驾照式”记分管理，并明确三类直接解除协议的欺诈骗保行为。
截至2023年底，全国定点医疗机构已达52万家，定点零售药店48.5万家。面对如此庞大的监管对象，新规为医保基金安全构建了更严密的全流程防护网。
医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全规范使用直接关系到全民健康保障体系的稳定运行。近年来，虚假诊疗服务、伪造医学文书等行为时有发生，严重危害医保基金安全。
2025年初，国家医保局启动定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，覆盖范围从去年的6个领域扩展到9个重点领域，新增肿瘤、麻醉和重症医学三类高风险领域。
在此背景下，国家医保局适时推出《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，旨在解决医保定点资源配置不均衡、管理能力滞后、协议管理不规范等问题，构建更严密的医保基金监管体系。
申请成为医保定点的医疗机构面临更高门槛：必须按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算”；严禁医务、医技人员“挂证”行医。
新纳入定点医疗机构将设立6个月政策辅导期。辅导期内，除区域医疗中心外，原则上不开通异地就医医保结算服务。医保部门将点对点加强政策辅导和警示教育。
辅导期内出现违规问题，情节较轻的延长辅导期6个月；延长期整改不到位不予续签；情节严重的，直接解除医保协议。
医保经办机构需加强日常履约核查和费用审核，实现对定点医疗机构上传费用的智能审核全覆盖。
定点医疗机构相关人员将采取“驾照式”记分管理。对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。
严禁以病组或病种费用限额为由，要求患者院外购买或自备药品耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。
新规明确三类将导致解除医保协议的行为：无资质人员冒名行医、虚构医药服务项目、伪造检查检验报告等可能造成重大风险的行为；
未按规定保管、提供有关资料，且暂停结算后7天内仍不能提供的情况；隐匿或销毁资料、集体串供等拒不配合检查的情况。
江苏徐州2025年度有18家医疗机构因不符合医保协议要求未予续签；黑龙江佳木斯对主动申请退出的机构实施快速清理流程，定点医疗机构退出机制建设进入“快车道”。
医护人员对医保政策理解不到位造成无意违规的现象普遍存在。医务人员日常工作繁重，没有足够精力深入研究不断更新的医保政策。
疗效与成本控制之间的矛盾给医院带来巨大经营压力。随着医保控费监管力度加大，医院面临经济效益与社会效益的双重压力。
医院医保管理难度大，医保办工作负担重。传统人工审核方式难以应对海量医疗数据和快速变化的政策要求。
全国各统筹区医保政策存在差异，需要系统具备高度灵活性和本地化适配能力。定点医疗机构数量庞大（截至2023年底达52万家），监管难度大。
医保智能审核需要融合医学知识、医保规则和人工智能技术，具有较高的技术壁垒。对病历数据的准确解析需要先进的自然语言处理能力。
医尔康医保风险预警与防范系统围绕“三合理一规范”（合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费）构建核心医保两库体系，帮助医院从医嘱源头建立医保预警规则。
系统实现四大核心功能：
事前干预：在医嘱环节即时提醒医保合规风险；
事中控制：拦截明显违规的医疗行为；
事后审核：全量病历的智能审核与分析；
知识支持：医保政策知识在线查询与更新。
辅导期专项护航计划：为新纳入定点医疗机构提供政策辅导期专项解决方案，内置政策辅导期特殊规则库，帮助“新手”机构平稳过渡。
智能审核全覆盖：系统支持对医疗机构上传费用的全量智能审核，精准识别虚假就医、不合理检查检验等问题，满足医保经办机构日常履约核查要求。
医务人员行为监管：通过“驾照式”记分管理模块，对医生、药师、审核人员等建立个人记分档案，实现精准到人的资格管理。
本地化快速部署：基于全国20余省份的落地经验，医尔康拥有成熟的项目实施方法论，可将部署周期缩短至最短3天，确保新纳入定点机构快速符合政策要求。精准识别能力：系统医保违规识别准确率高达99%以上，是目前国内唯一可不经人工复核直接判断违规的医保控费产品。
全流程管理支持：覆盖从药品耗材追溯码管理、医保电子处方外配到病种费用实时监控的全流程，确保医疗机构在每个环节符合新政要求。
国家医保局新规的实施标志着医保基金监管进入全流程精细化管理新时代。面对日益复杂的合规要求，医疗机构亟需借助信息化手段实现由被动应对到主动管理的转变。
医尔康作为深耕医保信息化领域二十余年的国家高新技术企业，拥有百余项著作权，四项发明专利已被国家知识产权局受理。
在医保监管日益趋严的背景下，选择成熟的智能监管解决方案已成为医疗机构保障医保基金安全、维护自身合法权益的必然选择。
我们的医保风险预警与防范系统已在安徽、河南、新疆、内蒙古、黑龙江等20余省份成功应用，帮助数百家医疗机构从容应对医保监管挑战。系统独有的3天快速交付能力，正助力全国多地医保局在支付改革中筑牢监管防线。欢迎医院致电咨询；全国代理招募全面开启！
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2025-06-26
