2025年国家医保基金飞行检查（简称“飞检”）将“低标准入院”列为重点整治领域，通过“数据穿透+临床回溯”模式严查医疗机构违规收治行为。此类行为不仅浪费医保基金，更挤占优质医疗资源。本文结合最新飞检规则与典型案例，系统解析低标准入院的界定标准、政策依据及智能整治方案，为医疗机构合规管理提供实操路径。
低标准入院（亦称低指征入院、无指征入院）是指医疗机构违反住院标准，将无明确入院指征、可在门诊治疗的患者收治住院，或住院期间未进行实质性治疗、以体检等为主要目的的违规行为。其核心违规类型包括：
1．门诊常见病住院：如慢性胃炎、盆腔炎等以口服药治疗为主的轻症，或小体表肿块切除、术后拔管（非腹腔镜操作）等门诊手术被收治住院；
2．体检式住院：患者住院期间仅进行检验检查和简单治疗，无针对疾病的实质性治疗；
3．跨科收治不相关病种：如骨科收治肺炎患者，违背科室专业诊疗逻辑；
4．诱导或义诊动员住院：通过“住院可报销”“免费体检”等话术诱导无指征患者入院。
2025年上半年飞检数据显示，典型案例呈现三大高频风险场景：
案例1：门诊常见病“小病大治”，慢性胃炎住院3天
某医院将诊断明确的慢性胃炎患者（症状轻微，口服药物即可控制）收治住院，3天内仅进行血常规、腹部B超等常规检查，未开展特殊治疗，违规报销医保费用1800元。飞检通过比对《临床诊疗指南》“慢性胃炎门诊治疗标准”，认定其为低标入院，追回费用并罚款2倍。
案例2：体检式住院“空转治疗”，当日出入院套取基金
参保患者因“绝经后骨质疏松”在某医院当日办理出入院，入院后仅注射一次抗骨质疏松药物，无其他检查或治疗，药品费用占比达92%。飞检核查发现，此类“日间住院”病例半年内达43例，均为可门诊治疗的轻症，合计套取医保基金12.7万元，医院被暂停医保结算3个月。
案例3：义诊诱导“批量入院”，乡镇医院违规收费99万元
某民营医院通过“免费体检+住院报销”话术，动员乡镇居民入院，将无症状脂肪肝、高血脂等患者以“调养治疗”名义收治，住院期间仅进行健康查体。飞检查实，该院1年内通过此方式违规收治237人次，涉及医保基金99.3万元，最终被取消医保定点资格。
针对低标入院的隐蔽性，安徽医尔康信息技术有限公司通过构建“智能防控+精准监管”体系，形成三大解决方案：
（一）AI智能审核：实时拦截违规入院行为
· 临床规则引擎嵌入：将《临床诊疗指南》2000余项住院指征转化为结构化规则（如“急性上呼吸道感染→体温≥39℃+肺部啰音”），嵌入医院HIS系统。安徽医尔康“医保智能审核平台”可在患者入院时自动校验病情严重程度，对“轻症+门诊可治”病例实时预警，试点医院低标入院拦截率提升至78%；
· 病历语义分析与费用核验：通过NLP技术提取病历中的“无症状”“轻度”等关键词，结合住院费用（如药占比>80%、检查费占比>80%）自动标记高风险病例6 14；
· 低倍率病例动态监测：对接DRG/DIP支付系统，对费用低于病种支付标准40%的低倍率病例自动触发复核，识别“轻症入院”线索。
（二）飞检监管升级：数据穿透与多维度核查
· 穿透式溯源：飞检通过“病历-费用-耗材-影像”交叉核验，如比对手术录像与入院诊断，确认“小肿块切除”是否符合门诊手术标准；
· 跨部门数据联动：打通医保结算系统、医院电子病历系统、体检中心数据，识别“义诊后集中入院”“同一患者半年内多次轻症住院”等异常行为；
· RLA评分辅助认定：采用低标入院评分（RLA）模型，结合病种分值（RW）、住院天数、治疗强度等指标，量化评估入院合理性。
（三）医疗机构合规管理机制
· 入院指征双人复核：建立“主治医生-医保专员”双审制度，对高风险病种（如脂肪肝、慢性胃炎）需提交科主任审批；
· 门诊与住院病种分流：推广“日间手术中心”“门诊慢特病管理”，将胃肠镜、息肉切除等门诊可完成项目从住院剥离；
· 患者知情告知：对门诊治疗方案明确的患者，签署《门诊治疗知情同意书》，避免“诱导住院”纠纷。
低标准入院整治是守护医保基金安全的关键一环。安徽医尔康信息技术有限公司依托“AI+大数据”技术，已构建覆盖“入院评估-诊疗过程-飞检追溯”全流程的合规管理平台，助力全国500余家医疗机构实现低标入院违规率同比下降62%。
未来，安徽医尔康信息技术有限公司将持续关注医疗行业规范动态，通过技术创新助力飞检效率提升，为构建更公平、更透明的医疗环境贡献力量。欢迎医保局、医院致电咨询！全国代理招募全面开启！
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2025-08-15
