国家医保局公开发布的第一批智能监管规则库和知识库，正在重塑医保智能审核行业的市场格局与技术路线。
2025年5月底，国家医保局公开发布第一批医保基金智能监管规则库和知识库（简称“两库”），涵盖药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、医疗服务项目儿童专用等5类规则，共11290条知识点明细。
这一举措标志着我国医保基金监管模式正从传统“事后检查”向“事前提醒、事中审核”全面转型，实现监管关口前移。
国家医保局此次发布的“两库”并非孤立政策，而是智能监管改革试点的核心环节。根据《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），医保局正构建事前、事中、事后全链条监管体系。
政策制定过程中充分尊重医学规律和临床实践。医保局征求了200余家医疗机构的意见，对合理化建议“能采尽采、应纳尽纳”。
例如对“药品区分性别使用”规则，部分医院提出38种药品存在合理跨性别使用情况，医保局采纳建议，暂不将其纳入限定知识点。
这种尊重临床实际的态度，为智能审核系统的落地应用创造了良好环境。
系统升级需求集中释放。各省级医保部门被要求及时根据最新知识点更新智能监管子系统，全国范围内将掀起系统升级改造浪潮。
同时，医院端智能审核系统渗透率需从35%提升至80%，市场空间显著扩大。大型医疗机构与基层机构呈现差异化需求：
l 对信息技术实力强的大型医院：可直接将“两库”本地化部署嵌入HIS系统，提升事前提醒效率
l 对中小型机构：可通过免费接入医保部门智能监管系统事前提醒模块实现合规目标
这种分层策略为不同定位的厂商提供了多样化市场切入点。
医保智能审核系统正从“单一规则引擎”向“规则库+AI模型双引擎”升级。卫宁健康等行业领先企业已内置8000+条审核规则，较同业多40%，同时结合AI模型降低误报率至1.2%（行业平均5%）。
“两库”公开为厂商提供了权威基础规则集。厂商需重点优化两个技术方向：
l 规则动态更新机制：确保及时同步医保局分批次发布的规则更新
l 临床场景适配能力：如湘潭市构建的DRG智能审核模型，通过电子病历与费用清单比对识别高套多编等违规行为
吕梁市创新实践的人工智能全病案审核系统每份病历审核耗时不到0.1秒，实现100%实时筛查，为厂商提供了技术参考范例。
领先厂商正从单纯提供审核系统向提供数据服务转型。传统系统建设业务年营收约15亿元，毛利率45%；而医保数据服务潜在市场规模超50亿元，毛利率可达65%。
合规能力成为核心竞争力。全国首批通过医保数据脱敏服务认证的企业仅4家，技术安全壁垒显著提高。
厂商需建立三层次服务能力：
l 事前提醒：将医保规则嵌入医生工作站，源头防范违规
l 事中监控：如晋城市建设的人脸识别分析监管系统，杜绝虚假就医
l 事后分析：通过DRG反欺诈等模型实现基金损失追回，湘潭市应用该模型后追回基金200余万元
智能审核系统正成为“医疗-医保-医药”三医联动的连接枢纽。海淀区试点已打通医保数据-医疗机构-药企-商保 链条，为厂商创造全新商业模式。
数据价值延伸空间广阔：
l 商保服务：商保直赔接口单家保险公司年费50-80万元；
l 药企研发：基于脱敏数据提供真实世界研究服务，单药企年服务费500-2000万元。
吕梁市通过医保便民公共服务平台支持村医携带终端上门服务，实现医保服务“村村通”，为厂商下沉市场发展提供参考路径。
医保智能审核系统厂商的下一个竞争高地将是数据深度应用能力。随着国家医保局分批发布更多监管规则库和知识点，那些能够快速融合官方规则、开发临床友好型提醒功能，并基于合规数据拓展药企研发、商保快赔等衍生服务的企业，将赢得市场主动权。
国家医保局基金监管司强调，“两库”将持续跟踪评估和完善，不断提升科学性和准确性。这一动态演进机制要求厂商建立长效技术响应体系，将合规要求转化为持续创新的源泉。
医保基金监管的智能化浪潮已至，创新者的航程才刚刚开始。
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没有了
2025-06-11
