选择主要手术和操作需遵循哪些原则

选择主要手术和操作需遵循哪些原则

在医疗质量管理与医保支付审核中，主要手术和操作的选择是病案首页编码的核心环节，直接影响疾病诊断相关分组（DRG/DIP）的精准性、医院绩效评价及临床研究数据的可靠性。医尔康结合《国际疾病分类手术与操作编码（ICD-9-CM-3）》及国家卫健委《住院病案首页数据填写质量规范》，系统梳理主要手术/操作的选择原则与实操要点，助力医疗机构提升编码效率与合规性。

一、手术与操作名称的构成要素

手术或操作名称的完整性是准确编码的基础，通常需包含以下核心要素：

部位：手术/操作涉及的具体解剖位置（如“左膝关节”“冠状动脉前降支”）。

术式：操作的核心方法（如“切除术”“吻合术”“植入术”）。

入路：手术路径（如“开腹”“胸腔镜”“经皮”）。

疾病性质：针对的病变类型（如“良性肿瘤”“动脉粥样硬化”“畸形”）。

示例：

✅ 规范名称：“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”（部位：乙状结肠；术式：根治性切除；入路：腹腔镜；疾病性质：癌）

❌ 模糊名称：“结肠手术”（要素缺失，无法匹配具体编码）

二、主要手术和操作的选择原则

原则1：与主要诊断强关联

核心逻辑：主要手术/操作必须直接针对主要诊断所描述的疾病或损伤，体现治疗的核心目的。

示例：

主要诊断：急性阑尾炎（K35.801）

手术选择：“腹腔镜阑尾切除术”（直接治疗阑尾炎，而非术前“血常规检查”）。

原则2：技术难度与风险优先

多术式场景：若患者同期接受多个手术，优先选择技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术作为主要手术。

示例：

手术列表：

①“全膝关节置换术”（高风险骨科手术）

②“关节镜下半月板修整术”（常规微创手术）

主要手术选择：全膝关节置换术（因其技术复杂性和术后管理风险显著更高）。

原则3：手术优先于操作

混合场景：当患者既有手术又有操作（如介入、内镜、理疗等）时，优先填写手术，再按时间顺序填写操作。

示例：

治疗过程：

①“冠状动脉造影术”（诊断性操作）

②“冠状动脉支架植入术”（治疗性手术）

填写顺序：

第一行：冠状动脉支架植入术

第二行：冠状动脉造影术

原则4：治疗性操作优先于诊断性操作

仅有操作时：优先选择与主要诊断直接相关的治疗性操作（如“化疗”“碎石术”），再填写诊断性操作（如“活检”“超声检查”）。

示例：

主要诊断：肾结石（N20.001）

操作列表：

①“体外冲击波碎石术”（治疗性）

②“泌尿系平片（KUB）检查”（诊断性）

填写顺序：

第一行：体外冲击波碎石术

第二行：泌尿系平片（KUB）检查

原则5：时间顺序辅助排序

同等级手术/操作：若多个手术/操作的技术难度、风险相近，则按实际执行时间顺序填写。

示例：

手术列表：

①“腹腔镜胆囊切除术”（09:00）

②“腹腔镜阑尾切除术”（11:00）

填写顺序：

第一行：腹腔镜胆囊切除术（与主要诊断“胆囊结石”对应）

第二行：腹腔镜阑尾切除术（按时间顺序补充）

三、常见错误与规避策略

错误1：将诊断性操作误选为主要手术

❌ 错误案例：主要诊断：肺癌（C34.900），主要手术填写“胸部CT增强扫描”。

✅ 正确做法：主要手术应为“胸腔镜下肺叶切除术”，CT检查作为其他操作填写。

错误2：忽视手术风险层级

❌ 错误案例：主要诊断：腰椎间盘突出症（M51.201），同期行“腰椎间盘切除术（高风险）”和“局部封闭术（低风险）”，错误选择后者为主要手术。

✅ 正确做法：优先选择技术复杂、风险更高的“腰椎间盘切除术”。

错误3：操作顺序颠倒导致分组偏差

❌ 错误案例：主要诊断：急性心肌梗死（I21.900），先填写“心电图检查”再填写“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”，导致DRG分组低估病情严重度。

✅ 正确做法：按“手术优先”原则，第一行填写“PCI”，第二行填写心电图检查。

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