支付方式改革主要在哪些方面发挥调控作用？

支付方式改革主要在哪些方面发挥调控作用

一、支付方式改革主要在哪些方面发挥调控作用？

1.第一层调控：区域医疗卫生资源配置——锚定“基金承受力”与“服务需求”的动态平衡

支付方式改革的首要调控目标，是引导区域医疗卫生资源配置规模与结构，与医保基金可承受能力相适应。在传统按项目付费模式下，医疗机构倾向于通过“扩张规模、增加服务量”获取收益，易导致医疗资源过度集中、重复建设等问题。而以DIP/DRG为代表的新型支付方式，通过“区域总额预算”机制，从源头上调控资源配置的“总量”与“结构”。

1.1 总量调控：以“基金预算”约束资源扩张冲动

支付方式改革通过设定“区域年度医保基金支付总额”，明确医疗资源消耗的“总上限”。例如，某统筹地区根据基金收入、人口结构、医疗需求增长率等因素，核定年度医保基金可支付总额，医疗机构的资源投入（如床位扩张、设备采购）需在该总额框架内规划，避免“超基金承受能力”的盲目发展。这种“总量管控”倒逼区域医疗资源从“外延扩张”转向“内涵提升”，优先满足群众急需的优质医疗服务需求。

1.2 结构调控：引导资源向“需求导向”倾斜

除总量约束外，支付方式改革通过“病种分值”“支付标准”等差异化设计，引导资源向高需求领域、薄弱专科、基层医疗机构倾斜。例如：

对儿童、老年病、精神卫生等资源短缺领域的病种设置较高分值，提高医疗机构投入积极性；

通过“区域医疗中心”专项支付政策，引导优质资源向医疗资源匮乏地区流动，缩小区域间服务差距；

对基层医疗机构实行“按人头付费+绩效激励”，推动常见病、慢性病诊疗下沉，缓解三级医院“虹吸效应”。

2.第二层调控：医疗机构行为——推动“粗放管理”向“精细化成本管控”转型

支付方式改革的中层调控对象是医疗机构，核心是通过“激励约束机制”促使医疗机构建立内部成本管控与效益优化的内生动力。传统按项目付费下，医疗机构的收益与服务项目数量直接挂钩，易导致“多开检查、过度治疗”等行为；而DIP/DRG等打包付费模式，通过“结余留用、超支分担”的规则，将医疗机构的收益与成本管控能力深度绑定。

2.1 倒逼医疗机构建立“全流程成本核算体系”

在病种打包付费模式下，医疗机构需对每个病种的诊疗成本（人力、耗材、药品、设备折旧等）进行精细化核算，才能在“支付标准固定”的前提下实现结余。例如：

通过分析高消耗病种的成本结构，优化手术流程、减少不必要耗材使用；

建立“科室-病种-成本”三级核算机制，将成本管控责任落实到科室与诊疗小组；

利用信息化工具实时追踪病种成本与支付标准的差额，动态调整运营策略。

2.2 引导医疗机构优化“服务结构与效率”

支付方式改革通过“分值差异”引导医疗机构主动调整服务结构：优先收治“高价值、高效率”病种，减少“低效益、高消耗”病种的过度收治。例如，某医院通过分析DIP病种分值与成本比，发现“糖尿病伴并发症”病种结余空间较大，遂加强内分泌专科建设，提升该类病种的收治能力与诊疗效率，既提高了基金使用效益，也增强了自身核心竞争力。

3.第三层调控：医务人员临床行为——在“质量安全”前提下实现“成本合理管控”

支付方式改革的最终落脚点，是通过调控医务人员的临床行为，实现“诊疗规范、质量达标、成本可控”的统一。医务人员作为医疗服务的直接提供者，其诊疗决策直接影响病种成本、患者预后与基金消耗。新型支付方式通过“诊疗路径引导”“质量考核挂钩”等机制，引导临床行为从“经验驱动”向“规范驱动”转型。

3.1 规范诊疗路径，减少“不必要医疗行为”

DIP/DRG支付标准基于“临床路径规范”制定，医务人员需按照“标准诊疗流程”提供服务，才能确保成本与支付标准匹配。例如：

对“急性阑尾炎”等常见病种，支付标准已包含术前检查、手术、术后护理等必要环节，医务人员需避免“超适应症检查”“高档耗材滥用”等行为；

通过“临床决策支持系统”实时提示诊疗路径偏离风险，引导医务人员选择“性价比最优”的诊疗方案。

3.2 强化“质量优先”导向，避免“为控费而降质量”

支付方式改革并非“单纯控费”，而是“质量与成本的平衡”。医保部门通过将“医疗质量指标”（如术后并发症率、再入院率、患者满意度等）纳入支付考核，与医疗机构的结余分配、分值调整直接挂钩，倒逼医务人员在控费的同时确保诊疗质量。例如，若某病种术后并发症率高于区域平均水平，医保部门可能降低该医疗机构的病种分值，反之则提高分值奖励，形成“质量越高、收益越优”的正向激励。

二、安徽医尔康：DRG/DIP解决方案领先服务商

依托对DRG/DIP分组逻辑的深度理解，安徽医尔康为医疗机构提供全流程信息化服务，包括：

DRG/DIP分组器开发与部署：贴合国家医保政策，支持本地化规则配置；

医院DRG/DIP运营管理系统：覆盖DRG/DIP智能监控、医保结算清单质控、病案质控、成本核算、绩效分析等模块；

医保支付方式改革咨询：协助医疗机构适应DRG/DIP付费模式，优化诊疗流程。

医尔康全国代理招募计划同步启动，诚邀具备医疗行业资源的合作伙伴加入，共同推动DRG/DIP在全国范围内的落地应用，共享医疗信息化蓝海市场！

欢迎医院致电咨询！全国代理招募全面开启！

扫描二维码添加微信咨询（徐经理）

咨询热线：13395512020（徐经理）