飞检严打分解住院：医尔康赋能医保基金全流程监管

飞检严打分解住院：医尔康赋能医保基金全流程监管

2025年国家医保基金飞行检查（简称“飞检”）将“分解住院”列为重点整治领域，通过“数据穿透+临床回溯”模式严查医疗机构违规行为。此类行为不仅造成医保基金浪费，更加重患者经济负担。本文结合最新飞检规则与典型案例，系统解析分解住院的界定标准、政策依据及智能整治方案，为医疗机构合规管理提供实操路径。

一、分解住院的定义与政策依据

分解住院是指医疗服务提供方违反临床出院标准，将患者一次连续住院治疗过程人为分解为两次及以上住院，或通过转科、假出院等方式重复办理入院手续的违规行为。其核心特征包括：

1．未达出院标准强制出院：患者病情未稳定即办理出院，短期内因同一疾病再次入院；

2．转科或院内“假出入院”：以转科治疗为由重新办理出入院，或让患者转为自费一段时间后再入院；

3．慢性病非急性期高频重复住院：如病情稳定的高血压、糖尿病患者，无计划在同一或不同医院短期内多次住院。

二、飞检典型案例：分解住院的三大违规场景

2025年上半年飞检数据显示，典型案例呈现三大高频风险点：

案例1：转科治疗“手续拆分”，单患者半年重复入院4次

某三甲医院骨科为规避DRG付费限额，对需转康复科的腰椎术后患者，要求先办理出院再以“康复治疗”名义重新入院。飞检通过比对手术记录与出入院时间，发现该患者半年内被分解为4次住院，医保多支付费用12.6万元。最终医院被追回资金并罚款2倍，科室主任被约谈。

案例2：“15天出院”潜规则，慢性病患者被迫重复付费

某县医院以“医保限15天住院”为由，要求病情稳定的糖尿病患者出院，15天后再入院。飞检核查病历发现，患者出院时糖化血红蛋白仍高于标准值，且两次住院期间未中断胰岛素治疗，属典型分解住院。该院通过此方式半年内多收住院起付线及医保基金89万元，被暂停医保结算3个月。

案例3：民营医院“假出院”套保，自费期后重新入院

某民营医院对需长期输液的慢性支气管炎患者，办理“假出院”（患者实际未离院），转为自费治疗10天后再以“急性发作”名义重新入院，将自费费用纳入医保支付。飞检通过床位记录与用药记录交叉核验，查实该院1年内通过此方式套取医保基金66.7万元，负责人被移送司法机关。

三、全流程整治方案：技术赋能合规管理

针对分解住院的隐蔽性，国家医保局联合安徽医尔康构建“智能防控+精准监管”体系，形成三大解决方案：

（一）AI智能审核：临床规则引擎实时拦截

· 出院标准动态校验：将《临床诊疗指南》中的200余项出院指征（如“糖尿病空腹血糖≤7.0mmol/L”）转化为结构化规则，嵌入医院HIS系统。安徽医尔康“医保智能审核平台”可在医生开具出院医嘱时自动预警，对“未达标出院+30天内同病再入院”病例触发复核，试点医院分解住院拦截率提升至81%；

· 诊疗行为轨迹分析：通过NLP技术提取病历中的“转科”“出院医嘱”等关键词，结合住院时长（如≤72小时）、费用结构（如药占比>80%）标记高风险病例；

· 跨院数据联动监测：对接区域医保平台，对同一患者30天内多家医院住院、同一疾病非急性期高频入院等行为实时预警。

（二）飞检监管升级：数据穿透与多维度核查

· 全周期病程回溯：飞检通过“入院记录-病程记录-出院小结-再入院诊断”链条穿透，确认两次住院的疾病关联性，如某患者“肺炎”出院3天再入院，CT显示炎症未吸收，即判定为分解住院；

· 床位与用药数据比对：核查“假出院”患者的床位占用记录、输液记录与出院时间是否矛盾，如患者出院期间仍有护士护理记录，直接锁定违规；

· DRG/DIP低倍率病例关联分析：对同一患者多次住院的低倍率病例（费用低于病种支付标准40%）合并分析，识别“拆分费用”线索。

（三）医疗机构合规管理机制

· 转科患者一体化管理：建立院内转科绿色通道，避免重新办理出入院，转科信息实时同步医保系统；

· 出院指征双人复核：主治医生与医保专员共同审核出院病例，重点确认慢性病患者的实验室指标（如血压、血糖）是否达标，留存《出院指征复核表》；

· 患者知情告知：对确需分疗程住院的患者（如肿瘤化疗），签署《分疗程住院知情同意书》，明确医保支付政策及自费风险。

结语：技术筑牢医保基金“防护网”

分解住院的整治是2025年医保飞检的核心任务，安徽医尔康依托“AI+大数据”技术，已协助全国400余家医疗机构建立分解住院智能防控体系，2025年上半年合作医院违规率同比下降67%。

未来，安徽医尔康信息技术有限公司将持续关注医疗行业规范动态，通过技术创新助力飞检效率提升，为构建更公平、更透明的医疗环境贡献力量。欢迎医保局、医院致电咨询！全国代理招募全面开启！

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