2026医保飞检：中医诊疗项目5大违规红线全解析

2026医保飞检：中医诊疗项目5大违规红线全解析

近年来国家大力支持中医药发展，中医诊疗项目的医保覆盖范围越来越广，但与此同时，中医项目的收费合规性也成了医保飞检的重点关注领域。国家医保局已陆续发布五大类中医医疗服务价格项目立项指南——《中医类（灸法、拔罐、推拿）医疗服务价格项目立项指南（试行）》《中医外治类医疗服务价格项目立项指南（试行）》《中医针法类医疗服务价格项目立项指南（试行）》《中医骨伤类医疗服务价格项目立项指南（试行）》《中医特殊治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，统一了全国中医项目的计价规则，也为飞检提供了明确的核查标准。

很多人觉得中医项目“灵活、不好查”，但实际上现在医保监管已经把中医项目的收费和病历、诊疗记录深度绑定，违规很容易被发现。今天我们拆解5大中医项目高频违规红线，帮中医科提前自查。

一、违规红线1：灸法、针法多部位全额重复收费

政策依据：《中医类（灸法、拔罐、推拿）医疗服务价格项目立项指南（试行）》《中医针法类医疗服务价格项目立项指南（试行）》明确，灸法按部位/壮数/时间计价，针法按穴位/次计价；多部位操作时，主部位按全额收费，其余部位按规定的加收比例收费，不得每个部位都全额收取费用。

飞检典型情形：

患者做3个部位的艾灸，每个部位都全额收取一次灸法费用，而不是按“主部位+多部位加收”计价，属于超标准收费；

温针灸同时收取“针法”和“灸法”两项费用，而指南明确温针灸按常规针法收费，灸的部分已包含在内，不得额外收费；

拔罐疗法按罐的个数全额收费，而不是按部位/次收费，多罐仅按规定加收。

二、违规红线2：中医外治项目分解、重复收费

政策依据：《中医外治类医疗服务价格项目立项指南（试行）》规定，中医外治项目（如中药贴敷、熏洗、中药封包、湿敷等）按次/面积计价，包含操作费用；常规配方的药物包含在治疗费中，特殊处方的中药饮片可凭处方单独收费，不得拆分操作费、常规药物费重复收取。

常见违规情形：

分解收费：中药贴敷治疗，既收了贴敷治疗费，又单独收取常规配方的中药饮片费用，而这些药物已包含在贴敷费中；

重复收费：中药熏洗治疗，既收了熏洗治疗费，又单独收取“中药费”“材料费”，而这些已包含在项目内涵中；

超标准收费：小面积贴敷按大面积标准收费，或者普通贴敷按特殊贴敷（如三伏贴）标准收费。

三、违规红线3：中医骨伤项目重复、分解收费

政策依据：《中医骨伤类医疗服务价格项目立项指南（试行）》明确，关节脱位与骨折手法整复可分别收费，整复后需小夹板、石膏固定的，可另行收取固定费；同一部位的整复操作包含常规手法处理，不得拆分为多个项目收费。

常见违规情形：

重复收费：骨折手法整复后，既收了整复费，又单独收取“手法推拿费”“软组织松解费”，而这些操作已包含在整复内涵中；

分解收费：小夹板固定拆分为“夹板材料费”“固定操作费”分别收取，而固定费已包含操作和常规耗材；

超范围收费：普通康复推拿按骨伤整复的标准收费，串换项目。

四、违规红线4：中医特殊疗法串换、超次数收费

政策依据：《中医特殊治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》规定，中医特殊疗法（如督灸、长蛇灸、三伏贴、三九贴、穴位贴敷等）有明确的适应症、操作规范和收费标准，不得将普通理疗串换成特殊疗法收费，也不得超规定次数收取费用。

常见违规情形：

串换项目：将普通艾灸串换成“督灸”“长蛇灸”收费，价格翻几倍；将普通穴位按摩串换成“特殊推拿疗法”收费；

超次数收费：三伏贴一个疗程规定贴敷3-4次，却收取5-6次的费用；

适应症不符：不符合特殊疗法适应症的患者，收取特殊疗法费用。

五、违规红线5：医师级别加收不符合条件

政策依据：部分中医针法、骨伤、推拿类项目，按医务人员技术等级实行差别定价，副主任医师、主任医师操作可按规定加收；必须由对应资质的医师全程操作才能收取加收费用，仅指导、未实际操作的不得加收。

常见违规情形：

普通中医师、针灸师操作的针灸、推拿项目，按主任医师的标准收费；

副主任医师只是现场指导，实际操作是初级医师，却收取高级别加收费用；

中医护理操作的项目，按医师操作的标准收费。

监管逻辑：中医项目的加收费用会和操作医师的资质、病历签字比对，资质不符的加收会直接被判定为违规。

六、中医科合规自查建议

中医项目因为操作灵活、计价方式多样，很容易出现收费不规范的问题，也是2026年医保飞检的重点关注领域。建议中医科从以下方面开展自查：

项目规则梳理：对照五大类中医价格项目立项指南，梳理本院所有中医诊疗项目的计价规则、内涵边界、加收条件，形成《中医项目收费规范》，组织所有中医医师、收费人员学习；

病历与收费比对：抽取近3个月的中医诊疗收费记录和对应病历，核对收费项目和实际诊疗内容是否一致，有没有多部位重复收费、分解收费、串换项目的情况；

加收项专项核查：对所有按医师级别加收的项目，核查操作医师的资质和实际操作记录，确保加收符合条件。

七、安徽医尔康：医保智能审核解决方案专业服务商

安徽医尔康医保智能审核系统内置全批次中医类医疗服务价格项目规则，可结合中医病历、诊疗记录自动比对收费项目，实时预警重复收费、分解收费、串换项目、资质不符等违规行为。我们还提供中医医保合规咨询服务，协助医院规范中医项目收费，在合规的前提下发挥中医药特色优势。

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