医保合规管理系统

一、产品概述

本系统基于AI医疗认知大模型技术构建，专为解决医疗机构在复杂诊疗场景下的医保风控难题。通过医疗知识图谱与自然语言处理引擎的深度融合，系统实现从病案语义解析、诊疗行为推演到费用合规性校验的全流程闭环管理：依托实时分析引擎构建动态风险感知网络，精准识别超医保限制范围用药、过度检查等医保违规行为；集成循证医学规则库的智能决策中枢，实现诊断-治疗-收费逻辑链的毫秒级合规推演，自动拦截分解收费、重复收费等高风险场景；通过多模态数据处理能力建立临床路径合理性评估智能化合规护城河，为医疗机构构建覆盖事前预警、事中干预、事后溯源的医保风控体系，实现从被动防御向认知决策驱动的数字化转型。

二、产品价值

1、医保全流程治理能力

系统可深度解析诊疗行为与医保政策关联关系，实现医嘱合理性智能预审与动态合规校准，构建全链路治理体系，将传统的被动式管理升级为AI驱动的主动式治理范式。

2、飞检风险透视能力

系统可精准识别医疗文书、费用清单、病程记录间的复杂关联特征，建立符合最新飞检指南的风险评估矩阵，帮助医院建立符合临床路径的合规防御体系。

3、医保安全护航能力

系统可基于诊疗场景动态构建医保资金消耗预测网络，为医院提供兼顾医疗质量与医保安全的可持续发展方案，在保障患者权益的同时维护医疗机构良性发展生态。

三、核心功能

1、医保行为事前提醒

应用场景：在医生开具医嘱时，系统实时审核医嘱合理性，对不符合规定的处方向医师或护士弹窗提醒。

主要作用：规范医疗行为，保障患者权益，提升医保基金使用效率，强化医生责任意识。

2、医保行为事中出院预结算审核

应用场景：患者出院前，系统对其住院费用进行全面审查。

主要作用：确保医疗费用准确合理收取，避免漏收、多收及超医保范围收费，保障医患双方经济利益。

3、医保行为事后大数据分析

应用场景：深度挖掘分析已完成诊疗流程的医保数据。

主要作用：助力医院管理者全面审视医保行为，发现潜在异常或违规，为决策优化提供数据支撑。

4、医疗服务项目管理

应用场景：用于物价管理人员比对医院收费与医保目录标准差异，提交调整申请，并跟进审批流程。

主要作用：确保医院收费合规，及时调整收费标准以符合医保政策，提升管理效率与准确性。

5、医保审核结果管理

应用场景：医院用于导入医保审核结果，处理违规申诉，审核申诉，并查询申诉结果。

主要作用：提升费用申诉效率与准确性，增强内部管理透明度和合规性。

6、医保智能审核情况监控大屏

应用场景：展示医保智能审核效果。

主要作用：实时分析医保使用情况，帮助管理层发现并纠正潜在违规行为，确保医保基金合理使用。

四、实践成效

1、医保违规全面提醒

系统构建诊疗全过程医保风险防范网，助力某医疗机构日均处理违规预警响应时间缩短至5分钟内，提醒率由“0”提升至100%，有效阻遏多起潜在违规行为。

2、助力医院合理增收

系统通过内置漏收预警审查规则，实时比对诊疗项目与收费标准，漏收项目识别准确率提升至99%，助力某医疗机构年度“应收未收”资金减少76%。

3、医保合规显著提升

深度融合智能审核规则库，对不合理行为全面预警，助力某机构医保合规性检查通过率跃升至98%，有效降低不合规计费风险。

4、运营效率大幅增强

通过自动化审核流程，系统实现诊疗文书智能纠错与医保规则实时校验，助力机构人工审核负担降低70%。