病案首页/医保结算清单质控系统

一、产品概述

本系统深度融合AI医疗认知大模型技术，专为解决医疗机构在医保结算中面临的病案编码错漏、费用逻辑偏差、政策规则迭代滞后等核心痛点。系统借助医疗知识图谱与多模态数据处理引擎，在智能编码决策、费用合规动态推演及风险预警方面实现了三重突破：依托NLP解析病案首页临床特征，结合诊断-治疗-费用关联模型实时检测编码选择错误与费用清单矛盾项；集成循证规则库的智能拦截机制，精准识别医保拒付风险场景；通过实时分析引擎构建从清单生成、智能修正到申诉反馈的全流程闭环，助力医疗机构提升结算合规率，推动医保基金从被动管控向智能预控的数字化转型。

二、产品价值

1、智能编码校验，构建数据完整性护城河

通过病案首页语义特征解析与诊断治疗逻辑关联映射，实现编码规则自动匹配与数据完整性动态校验。

2、认知型质控中枢，重构质控响应体系

依托实时分析引擎的毫秒级数据处理能力，将离散的质控规则转化为动态风险感知网络，实现从数据采集到质控拦截的闭环响应链路。

3、循证型风险预判，筑牢医保合规防线

整合循证医学规则库的智能推理能力，构建诊断-治疗-费用全链条合规性推演模型，精准识别编码歧义、诊疗逻辑冲突等隐性风险场景。

4、认知驱动质量管理，激活持续改进动能

基于认知计算技术的多维分析能力，构建病种质量缺陷溯源分析体系，生成包含流程优化路径与质控标准迭代建议的决策图谱。

三、核心功能

1、医保结算清单生成

应用场景：医疗机构诊疗服务后的医保结算清单生成。

主要作用：自动生成清单，减轻编码员负担，提升编码准确率及DRG/DIP入组精确性。

2、病案/结算清单AI质控

应用场景：病案首页/医保结算清单的质量控制。

主要作用：针对病案首页质控的编码及非编码问题进行智能提醒，并提出修改建议，确保病案首页及医保结算清单的质量。

3、模拟分组

应用场景：编码员进行DRG/DIP分组模拟。

主要作用：编码员可查看详细分组结果，包括入组信息、盈亏分析及病例类型等，据此调整结算清单数据，确保准确无误。

4、病案/结算清单审核与反馈

应用场景：医疗机构医生与编码员交互环节。

主要作用：快速发现并纠正清单问题，提升管理效率，保障数据准确性。

5、质控结果统计分析

应用场景：医保结算清单质控后的统计与分析环节。

主要作用：帮助医疗机构深入了解清单质量，发现潜在问题及趋势，以便及时改进。

6、医保结算清单上报

应用场景：医保结算流程中的清单上报环节。

主要作用：支持自定义上报计划，精准对接医保局接口，高效上报质控后的医保结算清单至医保中心。

四、实践成效

1、智能编码纠错，缺陷率下降92%

依托医疗知识图谱的智能解析能力，系统助力某机构实现病案首页语义特征与诊断逻辑的精准匹配，将编码错误率从10%降至0.8%，并使人工复核工作量减少80%。

2、认知型质控引擎，审核效率提升99%

依托实时分析引擎的毫秒级处理能力，系统助力某机构将单病例审核时间从30分钟缩短至3秒，日均处理量突破20万份病案，质控响应速度达到医疗行业标杆水平。

3、循证规则驱动，拒付风险降低85%

依托循证医学规则库构建智能推演模型，精准识别医保拒付风险场景，助力某机构将系统性支付错误率从10%压缩至1.5%，并成功追回潜在医保损失。