医保智能审核监管平台

一、产品概述

本平台基于AI多模态数据处理与智能决策引擎构建，为强化住院医疗服务全流程监管效能，深度融合医疗知识图谱与联邦学习框架，通过实时解析诊疗路径、费用结构及临床指征数据，构建医保住院智能监管体系。依托动态知识演化系统，平台整合全球最新临床指南与合理诊疗标准，结合智能规则引擎的实时推理能力，实现从医嘱开具、治疗执行到费用结算的全链条事中干预。通过异构数据融合中枢，打通电子病历、检验报告与收费明细的多维数据壁垒，运用医疗意图识别算法精准解构诊疗行为合规性边界，同步驱动事前风险预警与事后溯源分析。借助自适应学习框架，平台持续优化诊疗路径评价模型与费用合规校验规则，构建“智能校验-动态修正”的闭环监管机制，为医保基金全生命周期管理提供可视化的决策中枢，推动医疗保障监管体系向数据驱动型范式升级。

二、产品价值

1、深度智能监管中枢

基于多模态数据融合引擎，平台构建覆盖诊疗路径、费用结构及临床指征的全维度监控网络，实现风险预警精准度跃升。

2、循证诊疗决策中枢

通过医疗知识图谱的千万级实体关联网络，实时解析电子病历语义与检验数据关联性，确保临床决策既符合规范要求又具备个体化适配弹性。

3、智能决策赋能中枢

依托时序关联分析模型，打通HIS、LIS等医疗数据孤岛，构建涵盖诊疗行为、费用构成的立体化分析矩阵，驱动监管决策从经验判断向数据智能转型。

4、协同治理进化中枢

通过构建跨医保机构、医疗机构、药企的联邦学习协同网络，平台在确保隐私安全前提下完成风险特征共享，推动治理体系从单点管控向生态级智能协同演进。

三、整体业务流程

四、核心功能

1、领导驾驶舱

应用场景：医保拦截预警数据分析展示。

主要作用：平台多维度概览医保拦截预警，助力经办人员掌控违规风险与平台运行。

2、事前提醒

（1） 入院合理性提醒

应用场景：患者入院登记时的合理性智能审核。

主要作用：智能监测入院合理性，避免参保人不合理入院行为发生。

（2）医生工作站智能审核

应用场景：住院医生为患者开立医嘱时。

主要作用：平台基于“三合理”规则库，实时拦截医生工作站违规行为，确保医保基金使用合规性。

3、事中控制-出院/转科预结算智能控制

应用场景：出院/转科前的费用智能预审。

主要作用：通过关联性综合审核医嘱及收费明细，精准识别违规收费，提升医保费用管理靶向性。

4、事后审核

应用场景：医保局对患者结算数据实施事后三级审核。

主要作用：通过三重审核机制，确保审核结果合规性，杜绝人情审核及主观干预。

5、事后分析-病例审核结果查看

应用场景：已审核病例的预警分析与责任追溯。

主要作用：标记医护人员违规行为，生成可视化报告，支持医保经办机构责任认定与追溯。

6、事后分析-机构预警分析

应用场景：多维度监测机构预警风险。

主要作用：汇总触发预警规则的病例，向职能管理部门分析诊疗、医保、用药及耗材使用的共性问题，为整改提供数据支持。

五、实践成效

1、全域智能监管中枢，提质增效

基于联邦学习框架构建跨区域特征库，平台实现100%住院监管覆盖的同时，智能预警精准度提升至95%以上，人工复核耗时压缩至原流程的1/6。

2、立体化控费引擎，减少违规基金支出

依托时序关联分析模型，结合动态规则引擎，平台实现精准审核住院费用，年度不合理医保支出减少23%。

3、实时临床决策中枢，规范诊疗行为

通过集成实时推理引擎对不合理用药、不合理检查、不合理治疗等行为进行实时干预，平台实现医务人员诊疗规范率提升至98%，医疗纠纷率同比下降65%。