门诊慢特病业务全过程智能监管平台

一、产品概述

本平台基于AI多模态数据处理与智能决策引擎构建，为精准打击门诊慢特病领域欺诈骗保行为，深度融合医疗知识图谱与联邦学习框架，通过智能解析健康档案数据与诊疗路径特征，构建门诊慢特病全流程医保监管体系。依托智能规则引擎的实时决策能力，平台在处方开具环节同步运行适应症动态校验与药品剂量合规性分析，结合联邦学习驱动的动态风控模型，精准识别跨机构倒药、搭车开药等隐蔽欺诈模式。通过实时事中拦截技术，实现从电子病历语义分析到诊疗合理性推理的毫秒级响应，推动医保审核模式向“智能预警-动态拦截”的主动防控升级，构建基于AI决策的医保基金全链条智能监管中枢。

二、产品价值

1、全链路智能防控中枢

基于多模态数据融合引擎，平台构建门诊慢特病全流程动态监控模型，同步校验药品适应症匹配度、剂量合规性及诊疗路径合理性，实现从处方开具到费用结算的智能事中拦截。

2、决策级风控能力升级

平台依托联邦学习框架构建跨区域规则协同网络，结合动态知识库的诊疗行为模式挖掘，智能平衡超额支付风险与非必要拒付矛盾，通过医疗意图识别算法精准解构复杂诊疗场景的合规边界。

3、实时临床决策干预

通过诊疗路径推演技术生成合规化建议方案，结合医嘱语义理解模块实现医疗质量缺陷的即时修正与路径优化。

4、智能认证体系重构

平台运用跨模态数据融合技术升级慢特病资格评定流程，通过电子病历深度解析与检验报告特征提取构建双盲审核机制，实现认证规则与临床实践的无缝适配。

三、核心功能

1、慢特病资格申请

应用场景：患者线上申请慢特病资格。

主要作用：简化申请流程，提升透明度与便捷性，推动医保服务智能化与便利化，显著改善患者就医体验，提高医保服务满意度。

2、慢特病资格鉴定

应用场景：在线审核参保患者申请资料。

主要作用：提升医保管理效率与透明度，简化患者申请流程，缩短等待时间，增强就医便利性。

3、门诊慢特病处方智能审核

应用场景：门诊医生为慢特病患者开立处方时。

主要作用：实时监控处方合法性、适宜性、规范性，保障慢特病患者获得精准及时的医疗服务。

4、违规病例查看

应用场景：监管人员查看病例违规详情

主要作用：医保管理部门可查看平台提醒后仍强执的医嘱，了解患者病种、治疗方案，评估费用合理性及医保支付合规性，并据此对违规医保定点机构进行处罚。

5、数据分析

应用场景：慢特病医保数据分析。

主要作用：提供精准业务洞察，优化慢病管理策略，提升服务质量。

6、领导驾驶舱

应用场景：展示区域内慢特病监管关键数据。

主要作用：通过大数据分析监管慢特病就医行为，实现数据化、科学化管理。

四、实践成效

1、平台荣获国家级奖项

医尔康的《一种互联网+门诊慢特病的医保精细化监督与管理解决方案》荣获国家医保局智慧医保解决方案大赛优胜奖，彰显了平台实力。

2、智能风控中枢升级，精准识别违规行为

通过联邦学习框架构建跨区域欺诈特征库，平台精准识别超量购药倒卖、搭车开药等违规行为，实现了某地区门诊慢特病患者人均医保支出降低4.7%，隐蔽欺诈行为识别覆盖率提升89%。

3、全量审核效能跃迁，强化风控能力

依托智能解析引擎的毫秒级处理能力，平台实现100%处方审核覆盖率的同时，显著强化了基金风险防控能力。

4、构建自动化审批中枢，降本增效

平台通过自动化决策模块使审批效率提升40%，人工复核耗时降至原流程的12%，可为一个地市至少节省2名人力成本。