"互联网+" 医保智能稽核巡查平台

一、产品概述

医疗保障智能稽核巡查平台是基于人脸识别、电子围栏及大数据技术的智能化监管系统，通过构建生物特征数据库与实时定位追踪能力，动态核验在院患者身份真实性及诊疗行为合规性。平台依托AI算法自动匹配患者人脸信息与医保数据，精准识别冒名就医、挂床住院等欺诈行为，并结合电子围栏技术实时监测患者活动范围，同步生成电子证据链。系统采用“智能预警-精准核查-闭环处置”全流程管理模式，支持异常案件线上申诉与多级复核机制，确保监管结果公平透明。通过轻量化部署与自动化任务分发，平台显著提升稽查效率，单案件处理时效由5天压缩至10分钟，违规查实率达95%以上，同时通过数据深度分析辅助优化监管规则，为医保基金安全构筑智能化防线。

二、产品价值

1、智能巡查预警，实时监测风险动态

平台基于在院患者数据监测，精准识别冒名就医、虚假住院等行为苗头，构建主动预警防控机制。

2、动态监测分析，定向锁定疑点数据

平台通过人脸识别巡查与大数据实时关联，自动化筛选异常诊疗记录，支撑定点机构靶向督导。

3、深化精细管理，规范临床诊疗行为

平台建立医保规则驱动的医疗服务质控体系，规范医护人员的医疗行为，保障患者合规治疗权益。

4、严明基金纪律，强化违规整治决心

平台以智能巡查结果倒逼机构自律，明确基金使用红线，构筑全链条监管威慑防线。

三、核心功能

1、 院端智能巡查APP

（1） 患者身份信息登记

应用场景：患者入院办理手续时，通过APP完成身份信息录入

主要作用：采集患者人脸生物特征并与医保信息绑定，从源头杜绝冒名就医，同时为后续诊疗行为追溯提供数据基础。

（2） 巡查任务提醒

应用场景：系统自动生成巡查任务或监管端下达任务时，提醒医护人员执行。

主要作用：通过消息推送或弹窗通知，确保巡查任务及时响应，避免因人为疏漏导致监管滞后，提升任务执行时效性。

（3）巡查任务查看

应用场景：医护人员或监管人员需实时跟踪任务进度或回溯历史任务时。

主要作用：提供任务列表、状态（待处理/已完成/异常）及详情查询功能，支持按时间、患者等维度筛选，便于任务透明化管理。

（4） 患者身份识别

应用场景：患者入院登记、日常查房或突击检查时，通过人脸识别和定位技术核验身份与实际在院状态。

主要作用：利用生物特征比对及电子围栏，精准识别冒名就医、挂床住院等行为，同步生成电子证据链支持稽核处理。

（5）异常申诉

应用场景：当医院或参保人对巡查判定结果存疑时（如因患者临时外出导致“挂床住院”误判），可通过平台提交申诉请求及相关证明材料。

主要作用：提供线上申诉通道和多部门协同审核机制，快速纠正误判、减少纠纷，保障监管结果公平可信。

2、巡查监管端

（1）部门监管服务

01、监管地图

应用场景：实时监控全市医疗机构分布、患者住院数据及巡查任务进度，快速识别违规高发区域和人群特征。

主要作用：用热力图直观呈现医疗机构风险等级与违规趋势，辅助精准锁定重点督查目标，优化执法资源分配。

02、智能巡查任务配置

应用场景：监管部门通过统一界面配置巡查参数，例如调整人脸核验频次、抽查比例、抽查方式、定位距离偏差等。

主要作用：灵活适配医保规则与医疗机构差异，提升巡查精准度与执行效率。

03、医保巡查任务下达

应用场景：发现疑似违规线索（如异常诊疗记录、定位偏差）后需发起专项核查时。

主要作用：将疑点数据转化为定向稽核任务，支持一键下发至指定医院或科室，明确核查对象与要求，实现“数据驱动、精准打击”。

04、申诉处理

应用场景：针对医院申诉案例进行处理。

主要作用：提供线上申诉处理，支持监管人员对证据材料上传的复核，确保争议案件处理公平高效，减少误判对医院正常运营的影响。

（2）医保违规统计分析

01、巡查结果统计

应用场景：监管部门全面统计并分析各医疗机构的巡查结果，包括违规次数、违规类型、整改情况等。

主要作用：为医保部门提供直观的数据支撑，便于掌握整体违规态势，评估监管成效，为制定和调整监管策略提供科学依据。同时，通过对违规数据的深入分析，可挖掘潜在风险点，为未来的监管工作提供方向。

02、定位不一致情况统计

应用场景：统计患者定位与就诊医院电子围栏范围不一致的情况。

主要作用：平台基于定位偏差精准识别挂床住院等违规行为，强化医保基金风险管控能力。

03、按患者统计巡查结果

应用场景：针对多次入院或跨院就诊患者的重点监管需求。

主要作用：生成患者全周期诊疗与巡查记录，分析是否存在重复违规行为，为个案追踪与行政处罚提供依据。

04、住院人次超出床位数统计

应用场景：监测医院床位使用是否合理。

主要作用：实时比对住院人数与备案床位数，自动预警超负荷运转情况，辅助识别虚假住院等违规行为。

四、实践成效

1、智能监控精准高效，疑点查实率超95%

平台基于电子围栏与静态活检技术，精准锁定违规线索，稽核任务准确率突破95%。

2、申诉协同快速响应，误判漏判下降63%

平台打通了多部门数据壁垒，医院异常申诉处理效率提升58%，误判率减少63%。

3、欺诈行为智能拦截，三类违规减少80%

平台严控虚假住院、挂床住院及冒名就医，欺诈骗保行为发生率下降80%，有效保障了医保基金的安全和稳定。

4、稽核流程自动优化，人力成本削减70%

平台采用智能化、自动化的稽核流程替代传统人工核查，人力投入减少70%，单案件处理时效由5天缩至10分钟。