医保风险预警与防范系统

医保风险预警与防范系统

概述

医疗机构医保风险预警与防范平台以参保人就医行为信息为对象，以医保为切入点，充分利用信息化手段将医保政策性要求和规范贯穿于诊疗服务的全过程，围绕“三合理一规范”，帮助医院从医嘱源头建立医保预警规则，以指引医务人员的医疗行为更加符合医保相关政策，帮助医院由被动变为主动管理，确保垫付医保基金合理、规范，促进医-保-患三方利益平衡。

本方案解决的痛点

1.不合理的医保基金垫付超出严重，难以追回，给医院带来巨大的经营压力。

2.经常多收、无医嘱收取费用，而造成无意间的医保违规行为，时常发生漏收、应收未收的项目导致医院利益受损。

3.医保稽核和飞检活动越来越频繁、越来越深入，造成医院面临巨大的医保基金精细化管理压力。

4.医保物价体系杂乱无章，版本较多，更新较快，医院跟不上医保的步伐，导致超物价被罚，低于物价收取标准医院导致医院亏损。

产品架构

方案优势

1.系统的成熟度在国内全面领先。系统在业务上全面涵盖了参保病人诊疗服务的全过程，实现了患者入院登记处、医生工作站、护士工作站、出院预结算工作站实时审查，全环节帮助医院规避医保风险。

2.系统适用性广。系统不仅适用于单一医疗机构，也适用于集团医院、医联体、紧密型医共体等多种医疗机构组合体。

3.贴合用户需求。全国首创漏收预警、应收未收预警规则，不仅对医保违规风险进行预警，还可对医院漏收项目进行预警，减少医院损失，维护医院利益。

4.系统的医保风险预警应用成效全国领先。系统拥有国内领先的医保风险预警率且准确率高达99%以上。

5.系统拥有完全自主的知识产权。本系统是国内唯一同时拥有完全自主知识产权的医保风险预警引擎和核心知识体系的产品，核心知识体系包括临床诊疗知识库、药学知识库、医疗物价知识库等。

6.提供物价梳理服务。根据当地医保物价政策，对本地物价目录进行细化梳理，规范物价收费体系，并引进NLP自然语言处理技术提供医保目录智能匹配工具，减少人工工作量的同时可有效避免因为对照失误而被医保监管部门定性为恶意串换医保目录的现象发生。

7.系统是国内首个可快速交付的产品。在全国多个省份两百多个成熟项目经验的基础上，医尔康已拥有了成熟的项目实施方法论和配套工具，可将项目实施周期从过去的180天缩减到最短3天。

方案价值

1.实现医院的精细化管理。系统利用信息技术，通过提前预警、强制禁止不合理医嘱的执行和不规范费用的收取等手段，不断纠正医院和医务人员的不合理医保行为，实现医院医保的精细化管理目标。

2.应对医保飞行检查活动。随着全国各地医保飞检活动的不断深入，医院被医保监管部门处罚的风险日益加剧。本系统内置了全国医保飞检常用的审核算法和大数据分析主题，可以协助全国各级医疗机构从容应对这些活动和风险，做到提前发现、提前防范。

3.维护医院核心利益。通过系统内置的医保行为智能监管、医保飞检智能审核，以及医院医保总额预付资金的消耗量、DRGs和单病种等医保按病种支付限额的实时跟踪、提醒和制止功能，可防范医院因医保费用超支造成不必要的医保处罚，维护医院核心经济利益、社会形象和声誉。