医院医保飞检自查自纠平台解决方案

一、方案概述

医保飞检自查自纠平台（以下简称平台）主要用于全国各级医疗机构（含医保定点），旨在全面满足这些机构对内部医保欺诈类、医保按项目型结算类、医保DRG/DIP结算类的自查自纠需求。平台能够高效发现不合理医保行为，审核结果精准且高度贴合临床实际。平台易用性强，能为全国各级医保定点医疗机构提供专业的医保智能飞检信息化工具。平台操作简单，完全符合国家医保飞检的标准化作业流程和规范要求，并提供一键申请、在线缴费、审核报告调阅和在线开具发票等便捷功能。同时，平台根据医疗机构的实际需要，还提供实用的增值服务，如报告解读、专家上门服务、自定义主题分析、院长驾驶舱、移动端服务、数据存储以及实时监控系统服务等。

我们提供了两套方案供您选择，我们建议您选择方案一，如果贵院不方便或不能接受在线提供脱敏的病例数据，请选择方案二。

方案一、医院自查自纠SAAS平台：支持医疗机构自助下单上传审核数据，结合平台提供的自查自纠指南或用户上传的本地指南，审核完成后即时通知，一键获取结果。平台提供多种增值服务，帮助医院精准定位问题，有效规避违规风险。

方案二、医院迎检前置一体机：专为高效应对飞行检查设计，集数据采集、处理与报告出具功能于一体，无需复杂前置整理，医院可自主完成部署，大幅降低沟通成本，提升数据交付效率与质量，确保轻松应对各类检查审计。

二、方案解决的痛点

1.资源短缺导致自查低效：医院人力资源紧张，自查自纠工作难以高效高质量完成，整改难度大。

2.业务复杂性与知识更新挑战：自查人员需融合医疗知识与数据分析能力，同时紧跟政策动态，实施难度大。

3.医保监管压力与审查局限：医保飞检力度增强，医保科面临审查任务繁重与政策不熟悉双重难题，难以实现全面深入自查。

三、方案优势

1.快速交付与高效审查：作为国内首个快速交付产品，一周内即可完成医疗机构自查自纠的数据审查统计，时效性高。

2.全面领先的应用成效：涵盖医保反欺诈、按项目型支付、DRG/DIP支付、医疗行为监管等规则，实现医院全面自查自纠，应用成效显著。

3.高精度违规检测：医保违规发现率领先，准确率高达99%，确保违规问题精准识别。

4.低成本运营与远程更新：零基础傻瓜式部署，低成本运营，后台知识库与规则库可远程自动更新，灵活适应政策变化。

5.一键式数据处理与本地化配置：提供一键式数据导入，解决数据格式问题，同时支持本地化规则配置，满足个性化需求。

6.自定义规则与定制化自查自纠：支持根据当地业务和数据情况自定义飞检自查自纠规则，实时调整分析指标，满足定制化自查自纠需求。

四、方案价值

1.多维度审查，高效自查流程：显著降低数据使用难度，优化自查自纠流程，便于多维度进行医保数据审查。

2.智能化分析，问题直观呈现：智能分析医保业务数据，筛查结果直观可视化，可疑问题即刻显现，便于快速响应与处理。

3.大数据驱动，自纠高效整改：运用大数据技术实现精准自查自纠，快速定位问题并推动整改，显著降低违规风险，提升医院医保合规水平。

4.灵活部署，成本效益最大化：提供单次服务采购选项，无需前期巨额投资进行平台采购与部署，即购即用，见效迅速，且平台内置智能技术，确保自查自纠工作高效完成，实现成本效益双赢。

五、业务流程

（一）医院自查自纠SAAS平台业务流程

   用户登录平台后，首先可概览方案简介内容。新用户需完成注册，而老用户则可直接登录。随后，用户选择服务方式（是否购买），平台会根据用户选择的服务方式计算支付标准。在用户决定购买服务后，签订合同并进行在线支付，确认支付成功后，平台会依据用户自定义规则制定自查自纠计划。用户下载数据模板，准备数据并上传。平台检查上传数据质量，数据达标后，平台会进行审核，并生成报告供用户下载。具体流程见下图：

（二）医院迎检前置一体机业务流程

   用户登录平台后，首先根据迎检需求定制自查自纠计划；接着，自定义审核规则，并依据数据规范导入数据。平台随即进行数据质量预审，确保数据达标。若不达标，则用户需要再次修正数据；达标后，进入正式审核阶段。审核完毕，平台自动生成自查自纠报告供用户下载。具体流程见下图：

六、核心功能与服务

（一）医院自查自纠SAAS平台功能与服务

1.标准服务

(1)服务方案简介

用户登录平台后，可概览方案的简介内容，了解平台的功能、价值及会产生的成效。

(2)标准服务流程：

1)账号注册

新用户需要提供姓名、手机号、工作单位、职位、邮箱等信息以完成账号注册。

2)选择服务方式

用户需填写需审核的门诊及住院病例总数量，并按需勾选报告解读、自定义主题分析、报告加急等额外服务项。平台会根据既定计费标准核算出本次服务的总金额，并自动填充到合同中作为标的额生效。

3)签订合同

用户点击确认购买后，平台会自动跳转至签订合同界面。用户可预览、下载与打印电子合同，并在签章生效后上传该合同。

4)在线支付

平台支持用户按合同约定的标的额和时效要求转账支付，并支持微信、支付宝、对公账户多种在线支付渠道。

5)制定自查自纠计划

平台支持用户制定和管理自查自纠计划，包括新增与删除计划，自定义计划的主题、数据获取时间范围、执行人、执行时间，同时支持上传自查自纠指南。

6)自查自纠计划执行

①自定义自查自纠规则

平台支持用户个性化配置自查自纠规则，包括启停规则、自定义审核逻辑及明细设置，以便对医院医保运行数据进行全面的事后监测和管理。

②下载接口规范或数据上传规范

平台内置数据上传格式模板，并提供下载功能，方便用户快速精准梳理数据。

③上传数据

用户需按照平台提供的数据格式要求上传数据，平台将实时显示数据上传进度。

④数据质量评估

平台内置智能评估工具，对质量不达标的数据进行风险告知，用户需权衡是否继续审核。评估报告可在线下载，明确不达标数据的潜在后果。

⑤智能审核

文件上传完毕后，平台会对已达标医疗数据进行智能审核，并展示审核进度、预计完成时间。

⑥审核报告预览及下载

用户付清合同金额后，可在线预览并下载全部审核报告，包括审查结果的具体明细和整体报告。

7)自查自纠成效展示

平台支持根据迎检管理需要，以综合分析、大屏调度的模式从不同维度进行查询、报告导出和阶段性工作成效展示。

8)我要咨询

用户可根据问题类型（数据上传、数据质量、支付、报告等）选择咨询渠道，由专业客服团队解答。

9)我要增值服务

①　报告解读服务

我司可提供权威医保审核专家一对一报告解读服务，并为医院量身定制风险防范方案，帮助医院快速定位问题所在，提出改进建议，有效规避更多违规风险。

②　上门服务

我司支持派遣拥有丰富飞检和自查自纠经验的IT信息工程师及临床医学团队，提供上门技术支持服务，包括但不限于数据提取、数据质量评估、指定项目及指标筛查、知识库及规则库配置、报告出具等。

③　自定义主题分析

用户可以在线填写需要分析的主题及具体内容，或直接上传主题分析的模板。

④　报告加急服务

我司可提供数据加急审核与报告加急出具服务，确保客户能够迅速获取审查结果。

⑤　院长驾驶舱

我司为院长提供小程序和公众号移动审查结果查询功能，让院长能够随时随地掌握平台运营情况。

⑥　移动端服务

我司为办公人员提供便捷的小程序和公众号移动审查结果查询功能，以便办公人员随时随地办公，实现灵活性。

⑦　数据存储服务

我司可提供安全可靠的审查结果存储服务，确保客户数据的完整性和保密性。

⑧　功能定制服务

根据客户的实际业务需求，我司可提供平台功能定制化开发服务，确保平台能够满足客户的特定需求和业务流程。

 

10)我的

①基础信息管理

平台支持基础信息管理，包括区域、单位名称、联系人、系统操作员资料、开户行及开票资料等基本信息的查询、修改与删除。

②订单管理

平台支持订单管理，用户可查看订单详情，包括时间、审核数据、选购服务及支付金额等，并执行合同、报告及发票的查看与下载操作，同时支持订单的删除。

（二）医院迎检前置一体机功能

1.数据中心

(1)数据采集

平台内置多样化的数据接口，能够灵活满足与不同医院及厂商信息平台的数据采集和同步需求。

(2)数据治理

为确保审核规则顺利运行，平台进行数据预处理工作，有效防止数据项缺失或格式错误等问题。

(3)数据仓库

平台根据各机构的检查和飞检特点，提前规划数据集，实现按迎检类型分类存储数据，提升数据管理的效率与准确性。

(4)迎检数据生成

根据迎检类型，平台迅速提取相关数据。同时，用户可根据不同的飞检类型，通过勾选轻松完成数据配置。

2.自查自纠计划管理

平台支持用户管理自查自纠计划，包括新增与删除计划，自定义计划的主题、数据获取时间范围、执行人、执行时间，同时支持上传自查自纠指南。

3.自查自纠工作执行

该功能涵盖从数据获取到审核的全过程，展示审核进度及预计完成时间，自动出具内部审核报告及明细，并提供增值服务，如协助医保办为临床科室提供技术支持、解答医护疑惑、监督医护行为改变，包括处理政府出具的违规报告等事项。

(1)自定义自查自纠规则

平台支持用户个性化配置自查自纠规则，包括启停规则、自定义审核逻辑及明细设置，以便对医院医保运行数据进行全面的事后监测和管理。

(2)下载接口规范或数据上传规范

平台提供下载接口规范或数据上传规范，方便用户快速精准梳理数据。

(3)上传数据

用户需按照下载接口规范或数据上传规范上传数据。

(4)数据质量评估

平台内置智能评估工具，对质量不达标的数据进行风险告知，用户需根据风险告知决定是否继续处理或审核。

(5)智能审核

在用户完成数据上传并经过质量评估后，平台会对合格的数据进行智能审核。

(6)审核报告下载

用户可查看审查结果、具体明细及整体报告并进行下载。

4.自查自纠成效展示

平台支持根据迎检管理需要，以综合分析、大屏调度的模式从不同维度进行查询、报告导出和阶段性工作成效展示。

5.系统管理

(1)自查自纠报告管理

平台支持用户自定义自查自纠报告模板，用户可以查看具体的审核结果和违规数据明细。

(2)两库管理

平台内置全面的知识库和规则库，为医院自查自纠提供坚实保障。知识库涵盖成熟的当地医疗医保“三合理一规范”的相关内容，通过医保贯标码实现与医院基础数据的快速关联和离线升级更新。规则库不仅包含国家及各省医保局的飞检规则，还支持用户自定义添加或修改，以适应不同医院的需求，确保医院能够全面应对各类检查。

七、数据安全保障措施

1.内网隔离与核心设备部署

为确保数据安全，平台的核心设备（如前置一体机）被部署在医院内网，实现与互联网的物理隔离，有效抵御外部网络攻击，确保数据不被泄露。

2.数据接口安全与多样化采集

平台内置多种数据接口，接口设计注重数据传输的安全性和稳定性，采用加密技术和完整性验证，确保数据采集过程中的信息安全。

3.标准脱敏处理与权限管理

平台只接收脱敏数据，保护患者隐私，防止数据泄露和滥用。实施严格的访问控制和权限管理策略，确保只有经过授权的用户才能访问和操作数据，进一步提升数据安全性。

4.安全审计和漏洞扫描

平台定期进行安全审计和漏洞扫描，及时发现并修复潜在的安全漏洞和威胁，确保平台的稳定性和安全性。

八、收费标准

（一）医院自查自纠SAAS平台收费标准

（二）医院迎检前置一体机收费标准