医疗保障结算清单智能质控系统

一、系统概述

系统为满足全国各级DRG/DIP试点医疗机构(集团)应对医保支付方式改革中医保结算清单上传规范的要求而研发。系统利用信息技术和机器学习技术，从结算清单完整性（必填项为空）、规范性（字段的标准长度范围）、合理性（各项指标的逻辑合理性）、编码逻辑性（诊断和手术编码的合理性）四个方面进行智能审核，通过提示异常编码，辅助清单数据的修正、优化及稽查。实现高效精准编码，提高入组准确率，节约编码人员成本，进一步提升医院经济效益和社会效益的最终目标的目标。

二、方案解决的痛点

1. 结算清单质量参差不齐：由于人工编码和审核存在误差和主观性，导致医保结算清单的质量参差不齐，影响医保支付的准确性和效率。

2. 缺乏标准化和规范化管理：医疗机构在医保结算清单的编码和审核过程中缺乏统一的标准和规范，导致数据不一致、难以管理和分析。

3. 编码人员成本高昂：医疗机构需要投入大量的人力物力进行医保结算清单的编码和审核工作，成本高昂且效率低下。

三、核心功能

1.智能审核：系统利用机器学习技术对医保结算清单进行智能审核，自动发现数据异常和错误，提高编码的准确性和效率。

2. 编码辅助：系统提供编码辅助工具，帮助编码人员快速准确地选择正确的疾病和手术编码，减少编码错误和争议。

3. 数据管理和分析：系统对医保结算清单数据进行统一管理和分析，提供丰富的数据报表和可视化工具，帮助医疗机构深入了解数据情况，优化管理决策。

四、产品框架

五、方案优势

1. 高效精准：系统利用机器学习技术实现智能审核和编码辅助，提高编码的准确性和效率，降低人工干预的成本和风险。

2. 标准化规范化：系统实现医保结算清单的标准化和规范化管理，确保数据的一致性和可比性，提高医保支付的准确性和效率。

3. 节约成本：系统通过智能审核和编码辅助，降低编码人员的工作量和成本，提高医疗机构的经济效益和社会效益。

六、方案价值

1. 提高医保支付准确性：通过智能审核和编码辅助，提高医保结算清单的质量和准确性，确保医保支付的准确性和效率。

2. 优化医疗资源配置：通过数据管理和分析，帮助医疗机构深入了解医保结算清单情况，优化医疗资源的配置和管理。

3. 提升医院经济效益和社会效益：通过降低编码人员的工作量和成本，提高医疗机构的经济效益和社会效益，实现医院和患者的双赢。