医保DRG/DIP智能监管平台

医保DRG/DIP智能监管平台

概述

医保DRG/DIP智能监管平台通过信息技术手段帮助医保经办机构建立DRG/DIP监管系统，事先建立规则模型、监控指标，然后通过数据分析及智能审核引擎揪出定位出存疑数据及机构，再通过对监控结果统计给出各机构考核结果，为医保结算提供数据支撑，保障DRG/DIP付费方式能够可持续的良性运行。

本方案解决的痛点

1.DRG/DIP支付过程中人工难以发现的欺诈骗保行为，如低标准住院（如门诊体验转嫁住院、无指征住院等）、高套病种、分解住院、费用转嫁门诊等行为。

2.人工难以统计的医保监控指标，如病案质量、医保结算清单质量、医疗服务能力、资源效率、费用控制等指标。

3.人工监管无法做到全面、精准监管，只能抽查，且人工标准不一，容易出错。

产品架构

方案优势

1.审核准确率98%以上，减少医院不必要的申诉，维护医保局权威形象。

2.强大医保大数据驾驭能力。

3.支持自定义设置监控规则，灵活设置，操作便捷。

方案价值

1.保障参保人利益。利用智能监控机制快速适应医院服务能力和医疗技术应用的变化，有效缓解标准滞后对医院发展的约束，正向引导医疗机构对危重、疑难病例的合理收治，提升参保人满意度。

2.提高医保基金的使用效率。通过智能监控，可以识别和控制不合理医疗费用，提高医保基金使用效率。

3.促进机构自我监管，提升医疗服务质量。智能监管平台的实施可对医疗机构选择轻症病人住院、推诿重症病人、组别高套和良性竞争不足等现象起到一定震慑作用，迫使医疗机构加强自我管控。